Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (с изменениями на 8 октября 2002 года) (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

МИНЗДРАВ СССР

Медицинская документация

Место

Форма N 407/у  

для
марки
крови
N _____

Наименование учреждения

УТВЕРЖДЕНА
Минздравом СССР
от 07.08.85 N 1055

КАРТА ДОНОРА РЕЗЕРВА

     
Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
(подчеркнуть)

Дата

Населенный пункт

Кем направлен

Ф.И.О.

Подписи

Группа крови

Год рождения

Профессия

Гемоглобин

г/л

Место работы

Взято

мл

Контроль группы крови

Домашний адрес (район)

Донор при опросе нижеперечисленные заболевания отрицает: гепатит, туберкулез,

Резус принадлежн, полож. отриц.

бруцеллез, малярию и др. хронические и острые заболевания. Операции.

Реакция на сифилис отриц.

Гемотрансфузии.

Реакция Хеддльсона отриц.

НВ-антиген полож. отриц.

Билирубин отриц.

Донор осмотрен. Пульс ___уд. в 1 мин. А.Д. ____ мм рт.ст. Здоров.

Контакт по инфекционным заболеваниям: да, нет

Кроводача разрешена в дозе ____ мл на консервацию, стандартную сыворотку (подчеркнуть).

Состоит на учете по кож.-
вен. заболеваниям: да, нет

Причина отвода донора от кроводачи

Врач

(подпись)

Кровь пригодна: для переливания, на

переработку. Бракуется (подчеркнуть)

Врач

(подпись)

ПОДПИСКА ДОНОРА

     "Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови. Мне известно, что за скрытие данного заболевания я подлежу уголовной ответственности".

Подпись