Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (с изменениями на 8 октября 2002 года) (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

МИНЗДРАВ СССР

Медицинская документация
Форма N 415/у

Наименование учреждения

УТВЕРЖДЕНА
Минздравом СССР
07.08.85 N 1055

ОПЕРАТИВНОЕ ДОНЕСЕНИЕ
о работе выездной бригады на объекте

"

"

19

г.

1.

Место работы

2. Часы работы с

по

3.

Состав бригады

4.

В работе помогали:

5.

Число доноров, явившихся на пункт

из них: первичных

первый раз в текущем году

повторных

6.

Отведено доноров, всего

из них по анамнезу

по мед. противопоказаниям

7.

Прошло через операционную

доноров, из них у

кровь не взята.

Количество..................

8.

К-во крови с гемоконсервантом

без гемоконсерванта

9.

К-во выданных справок на дополнительный день отдыха

талонов на обед

10.

К-во выданных справок об освобождении от работы (отсев)

11.

Среднеразовая доза крови, взятая у доноров

12.

Состояние помещения и условия работы:

13.

Состояние подъездных путей:

14.

Питание доноров

15.

Осмотр доноров венерологом, гинекологом (подчеркнуть)

16.

Фамилия, имя, отчество врача-венеролога

17.

Основное место работы венеролога

18.

Замечания в адрес бригады и в адрес лечебного учреждения, на базе которого

проводилась заготовка крови:

"

"

19

г.

Руководитель выездной бригады

(подпись)

Председатель первичной организации КК и КП

(подпись)