Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (с изменениями на 8 октября 2002 года) (не действует на территории РФ на основании приказа Минздрава России от 24.08.2020 N 889)

МИНЗДРАВ СССР

Медицинская документация
Форма N 406/у

Наименование учреждения

УТВЕРЖДЕНА
Минздравом СССР
07.08.85 N 1055

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АКТИВНОГО ДОНОРА

группа крови по системе АВО

Фамилия

Имя

Отчество

дата

подпись

Год рождения

Профессия

Паспорт серии

N

дата

подпись

Военный билет серии

N

Адрес и телефон:

Домашний

принадлежность по системе резус

Служебный

дата

подпись

дата

подпись

(место

работы)

особые отметки

вид донорства

генотип (ABO, Rh-Hr, HLA)

титр антител

дата

подпись

дата

подпись

ПОДПИСКА ДОНОРА

Даю подписку в том, что я не болел и не болею сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немедленно сообщить об этом учреждению службы крови. Мне известно, что за скрытие данного заболевания подлежу уголовной ответственности.

Дата

Подпись

СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Место
для

"Ознакомившись с программой проведения плазмафереза, даю согласие быть донором плазмы."

фото

Дата

Подпись

СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНИЗАЦИИ

"Ознакомившись с программой проведения иммунизации

антигеном, даю согласие

на иммунизацию".

Дата

Подпись

Национальность:

Дата зачисления в доноры

Всего за этот период

Число кроводач

"

"

19

г.

взято:

Число плазма-

Дата и причина снятия с

крови

мл,

ферезов

учета

плазмы

мл,

Число цита-

лейкоцитов__ (10 (в 9 степ.)

ферезов

тромбоцитов__ (10 (в 11 степ.)

Число миело-

костного мозга

эксфузий

мл (10 (в 9 степ.).

Подпись

Первичное обследование

1.

1. Анамнез

1.1 Наследственность

1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность

1.3 Трансфузии крови и ее компонентов

1.4 Прививки, вакцинации и их давность

2. Объективные данные:

3. Заключение о годности к донорству

Дата

Подпись врача

2.

Результаты последующих обследований донора

Объективные данные:

Даты

Жалобы

Склеры

Кожные покровы

Слизистые полости рта

Артериальное давление (мм рт.ст.)

Частота пульса (уд. в 1 мин.)

Характер пульса

Опорно-двигательный аппарат

Лимфатические узлы

Аускультация сердца

Аускультация легких

Органы брюшной полости

Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу,
миелоэксфузии

Доза

Подпись врача

Результаты последующих обследований донора

3.

Объективные данные:

Даты

Жалобы

Склеры

Кожные покровы

Слизистые полости рта

Артериальное давление (мм рт.ст.)

Частота пульса (уд. в 1 мин.)

Характер пульса

Опорно-двигательный аппарат

Лимфатические узлы

Аускультация сердца

Аускультация легких

Органы брюшной полости

Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миелоэксфузии

Доза

Подпись врача

4.

Результаты последующих обследований донора

Объективные данные:

Даты

Жалобы

Склеры

Кожные покровы

Слизистые полости рта

Артериальное давление (мм рт.ст.)

Частота пульса (уд. в 1 мин.)

Характер пульса

Опорно-двигательный аппарат

Лимфатические узлы

Аускультация сердца

Аускультация легких

Органы брюшной полости

Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма (цита)ферезу, миелоэксфузии

Доза

Подпись врача

Результаты последующих обследований донора

5.

Объективные данные:

Даты

Жалобы

Склеры

Кожные покровы

Слизистые полости рта

Артериальное давление (мм рт.ст.)

Частота пульса (уд. в 1 мин.)

Характер пульса

Опорно-двигательный аппарат

Лимфатические узлы

Аускультация сердца

Аускультация легких

Органы брюшной полости

Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миелоэксфузии

Доза

Подпись врача

6.

Результаты последующих обследований донора

Объективные данные:

Даты

Жалобы

Склеры

Кожные покровы

Слизистые полости рта

Артериальное давление (мм рт.ст.)

Частота пульса (уд. в 1 мин.)

Характер пульса

Опорно-двигательный аппарат

Лимфатические узлы

Аускультация сердца

Аускультация легких

Органы брюшной полости

Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миелоэксфузии

Доза

Подпись врача

Результаты последующих обследований донора

7.

Объективные данные:

Даты

Жалобы

Склеры

Кожные покровы

Слизистые полости рта

Артериальное давление (мм рт.ст.)

Частота пульса (уд. в 1 мин.)

Характер пульса

Опорно-двигательный аппарат

Лимфатические узлы

Аускультация сердца

Аускультация легких

Органы брюшной полости

Заключение врача о годности донора к кроводаче, плазма(цита)ферезу, миелоэксфузии

Доза

Подпись врача