Об утверждении форм и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (с изменениями на 12 декабря 2011 года) (утратил силу с 05.08.2013 на основании приказа ФОМС от 14.06.2013 N 131)

Дата

Медицинская организация   

по ОКПО

Периодичность: месячная

Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)

по ОКЕИ

383

Наименование показателя

Код строки

На завершение расчетов предыдущего года

На финан-
сирование расходов текущего года

Итого

1

2

3

4

5

Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного периода  

010

Сумма средств, поступивших от ТФОМС на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

- за отчетный период

020

- нарастающим итогом с начала года

030

Израсходовано средств медицинской организацией
на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан:

- всего за отчетный период

040

в том числе:

     оплата труда

040.1

     начисления на оплату труда

040.2

     расходные материалы

040.3

     расходы по оплате договоров о привлечении

040.4

     соответствующих медицинских работников

- всего нарастающим итогом с начала года

050

в том числе:

     оплата труда

050.1

     начисления на оплату труда

050.2

     расходные материалы

050.3

     расходы по оплате договоров о привлечении

050.4

     соответствующих медицинских работников

Восстановлено средств

- за отчетный период

060

- нарастающим итогом с начала года

070

Возвращено в ТФОМС

- за отчетный период

080

- нарастающим итогом с начала года

090

Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного периода

100