Об утверждении форм документов, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 25 августа 2006 года N 522 "О функционировании единой государственной автоматизированной информационной системы учета ... (утратил силу с 11.11.2012)

(налоговый орган)

ЗАЯВКА

о фиксации в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции информации об алкогольной продукции, маркируемой федеральными специальными марками

N

от

1. ЗАЯВИТЕЛЬ

1.1. Наименование:

1.2. Местонахождение:

1.3. ИНН:

КПП:

1.4. Код субъекта РФ:

2. АЛКОГОЛЬНАЯ ПРОДУКЦИЯ

2.1. Вид продукции:

2.2. Наименование продукции:

2.3. Наименование продукции (сокращенное):

2.4. Содержание этилового спирта (%):

2.5. Количество единиц маркируемой продукции (шт.):

2.6. Емкость потребительской тары,

в которую разлита продукция (л):

З. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МАРКИ

3.1. Номер и дата заявления о выдаче марок: N

от

3.2. Надписи на марках: о наименовании продукции:

о виде продукции:

о содержании спирта:

об объеме продукции в потребительской таре:

о наименовании производителя:

о местонахождении:

о коде субъекта РФ:

о номере заявки:

3.3. Количество марок (шт.):

3.4. Разряд марок:

4. ЛИЦЕНЗИЯ, ВЫДАННАЯ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЮ

4.1. Номер:

4.2. Дата выдачи:

4.3. Срок действия до:

5. СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ

5.1. Номер:

5.2. Дата выдачи:

5.3.Срок действия до:

5.4. Кем выдан:

6. ДОКУМЕНТ О ПРАВОМЕРНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НА АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ОХРАНЯЕМОГО ТОВАРНОГО ЗНАКА

6.1. Вид документа:

6.2. Номер:

6.3. Дата выдачи:

7. ВЕРСИЯ ПРОГРАММНЫХ СРЕДСТВ:

8. ПОДПИСЬ ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА: