Об утверждении формы сертификата на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (с изменениями на 22 октября 2012 года) (утратил силу с 13.10.2013 на основании приказа Росздравнадзора от 19.08.2013 N 4221-Пр/13)

1. Заявление N

3. Наименование и местонахождение

4. Грузополучатель и его местонахождения

ОКПО

2. Заявитель и его местонахождение

ОКПО

производителя, страна происхождения

Идентификационный N

5. Сроки ввоза (вывоза)

6. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор)  

N от

срок действия до

7. Код ТН ВЭД ТС и классификационный N СМТК ООН

8. Вид транспорта или способ отправки

9. Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

10. Цель ввоза (вывоза)

растений N

от

до

11. Предполагаемое место и время пересечения государственной границы Российской Федерации (таможенной границы Таможенного союза)

12. Перечень ввозимых (вывозимых) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

N
п/п

Торговое наименование наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров (МНН)

Лекарственная форма

Единица измерения

Общее количество

Сертификат качества (для лекарственных средств)