Образец
ЗАЯВКА
на поставку в 2008 году оборудования и расходных материалов
для неонатального скрининга в учреждениях государственной
и муниципальной систем здравоохранения
Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, федеральные учреждения здравоохранения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российская академия медицинских наук (далее - органы исполнительной власти). | Сроки представления: |
Наименование органа исполнительной власти | ||||||
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти | ||||||
Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти | ||||||
Грузополучатель | ||||||
(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения) | ||||||
Ф.И.О. руководителя грузополучателя | ||||||
Адрес, тел., факс, e-mail грузополучателя | ||||||
N | Наименование оборудования и расходных материалов | Коли- | Число ново- | Коли- | Ожи- | Пере- |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Наборы реагентов для определения 17- | |||||
гидрокси прогестерона | ||||||
в сухих пятнах крови | ||||||
новорожденного (диагностика | ||||||
адреногенитального синдрома) | ||||||
2 | Наборы реагентов для определения галактозы в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика галактоземии) | |||||
3 | Наборы реагентов для определения иммунореактивного трипсина в сухих пятнах крови новорожденного (диагностика муковисцидоза) | |||||
4 | Многофункциональная автоматизированная комплектная лаборатория (многофункциональный анализатор - для измерений флюоресценции, адсорбции, флюоресценции с разрешением во времени) | |||||
5 | Комплект устройств, обеспечивающих подготовительный этап постановки методик массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания | |||||
6 | Тандемный масс-спектрометр в комплекте с наборами реагентов для подтверждающей диагностики наследственных заболеваний | |||||
7 | Комплекс оборудования и расходных материалов для молекулярно-генетического анализа наследственных заболеваний | |||||
8 | Прибор-система для подтверждения диагноза муковисцидоза у новорожденных и детей раннего возраста |
________________
Указать предлагаемую частоту времени поставок расходных материалов (раз в год, в полугодие, в квартал и возможно - время года).
Примечания:
1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8 отмечать словами "нет потребности"
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа новорожденных.
3. В случае если субъект не проводит самостоятельно обследование новорожденных, в пункте 4 графы 3 указать регион, где проводится обследование новорожденных данного субъекта, пункты 1, 2, 3 граф 4, 5, 6,заполняются в обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2008 году за счет средств федерального бюджета оборудования и расходных материалов для неонатального скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 N 1011.
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти | ||||
(подпись) | дата | |||
Тел. | ||||
Ф.И.О. Исполнителя | Факс | |||
(подпись) | ||||