Образец
ЗАЯВКА
на поставку в 2008 году антиретровирусных препаратов
для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом
иммунодефицита человека и препаратов для лечения лиц,
больных гепатитами В и С
Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, федеральные учреждения здравоохранения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российская академия медицинских наук (далее - органы исполнительной власти) | Сроки представления |
Наименование органа исполнительной власти | |
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти | |
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти | |
Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа исполнительной власти) | |
Ф.И.О. руководителя грузополучателя | |
Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя |
Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека | ||||||||
N | Наименование антиретровирусных препаратов | Единицы | Заказываемое | из них | Дополни- | |||
Сокращенное | Международное непатентованное | дозировка) | для лечения больных ВИЧ-инфекцией | Переходящий | ||||
наименование | наименование | продол- | начинающих лечение в 2008 | для профи- | остаток от поставки 2007 года по состоянию на конец 1 квартала 2008 года (лек. форм) | |||
1 | ABC | Абакавир | таблетки 0,3 г | |||||
2 | ABC | Абакавир раствор для приема внутрь 20 мг/мл | флаконы 240 мл | |||||
3 | ABC/ZDV/ЗT | Абакавир+Зидовудин+Ламивудин | таблетки | |||||
4 | ABC/ЗTC | Абакавир+Ламивудин | таблетки | |||||
5 | ATV | Атазанавир | капсулы 0,2 г | |||||
6 | ATV | Атазанавир | капсулы 0,15 г | |||||
7 | DRV | Дарунавир | таблетки 0,3 г | |||||
8 | ddl | Диданозин | капсулы 0,25 г | |||||
9 | ddl | Диданозин | капсулы 0,4 г | |||||
10 | ddl | Диданозин порошок | флаконы 2,0 г | |||||
11 | ddl | Диданозин порошок | флаконы 4,0 г | |||||
12 | ddl | Диданозин | таблетки 0,1 г | |||||
13 | ZDV | Зидовудин раствор для в/в введения 10 мг/мл | флакон 20 мл | |||||
14 | ZDV | Зидовудин | капсулы 0,1 г | |||||
15 | ZDV | Зидовудин | таблетки 0,3 г | |||||
16 | ZDV | Зидовудин раствор для приема внутрь 10 мг/мл | флаконы 200 мл | |||||
17 | ZDV/ЗTC | Ламивудин+Зидовудин | таблетки | |||||
18 | IDV | Индинавир | капсулы 0,4 г | |||||
19 | ЗТС | Ламивудин | таблетки 0,15 г | |||||
20 | ЗТС | Ламивудин раствор для приема внутрь 10 мг/мл | флаконы 240 мл | |||||
21 | LPV/RTV | Лопинавир+Ритонавир | капсулы | |||||
22 | LPV/RTV | Лопинавир+Ритонавир | таблетки | |||||
23 | LPV/RTV | Лопинавир+Ритонавир раствор для приема внутрь | флаконы 60 мл | |||||
24 | NVP | Невирапин | таблетки 0,2 г | |||||
25 | NVP | Невирапин суспензия 10 мг/мл | флакон 240 мл | |||||
26 | RTV | Ритонавир | капсулы 0,1 г | |||||
27 | SQV | Саквинавир | таблетки 0,5 г | |||||
28 | D4T | Ставудин | капсулы 0,03 г | |||||
29 | D4T | Ставудин | капсулы 0,04 г | |||||
30 | D4T | Ставудин порошок для приготовления раствора для приема внутрь. Флакон, содержащий 0,2 г ставудина | флаконы 0,2 г | |||||
31 | fAPV | Фосампренавир | таблетки 0,7 г | |||||
32 | Ф-АЗТ | Фосфазид | таблетки 0,2 г | |||||
33 | T20 | Энфувиртид | комплект для введения 1 дозы | |||||
34 | EFV | Эфавиренз | капсулы 0,2 г | |||||
35 | EFV | Эфавиренз | таблетки 0,6 г |
N | Сведения о планируемом количестве лиц, получающих антиретровирусные препараты | Детей до 7 лет | Лиц старше 6 лет | Всего |
1 | Количество пациентов, которые продолжат лечение в 2008 году | |||
2 | Ожидаемое количество пациентов, которые начнут лечение в 2008 году | |||
3 | Ожидаемое количество беременных и рожениц, которые начнут химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году* | |||
4 | Ожидаемое количество новорожденных, которые будут получать химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году |
| ||
5 | Ожидаемое количество лиц, которые будут получать постконтактную химипрофилактику заражения ВИЧ | |||
6 | Всего будут получать противоретровирусные препараты в 2008 году |
________________
* Указываются только женщины, у которых нет показаний к противоретровирусной терапии. Беременные, у которых выявятся показания для противоретровирусной терапии, или женщины, у которых беременность наступит на фоне противоретровирусной терапии, вносятся в число пациентов, которые начнут или продолжат лечение.