Действующий

Об организации работы по рассмотрению Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации заявок на поставку ... (с изменениями на 15.07.2008)

Приложение N 3
к приказу Минздравсоцразвития России
от 18 февраля 2008 года N 72н
(в редакции приказа
 Минздравсоцразвития России
 от 15 июля 2008 года N 335н
-
 см. предыдущую редакцию)


Образец

     

ЗАЯВКА
на поставку в 2008 году антиретровирусных препаратов
 для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом
иммунодефицита человека и препаратов для лечения лиц,
больных гепатитами В и С


Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, федеральные учреждения здравоохранения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российская академия медицинских наук (далее - органы исполнительной власти)

Сроки представления

до 20 февраля 2008 года

Наименование органа исполнительной власти

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти

Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти

Грузополучатель (наименование учреждения здравоохранения органа исполнительной власти)

Ф.И.О. руководителя грузополучателя

Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя

Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

N
п/п

Наименование антиретровирусных препаратов

Единицы
измерения
(форма выпуска,

Заказываемое
количество
препаратов

из них

Дополни-
тельная информация

Сокращенное

Международное непатентованное

дозировка)

для лечения больных ВИЧ-инфекцией

Переходящий

наименование

наименование

продол-
жающих лечение

начинающих лечение в 2008

для профи-
лактики вертикаль-
ной передачи ВИЧ

остаток от поставки 2007 года по состоянию на конец 1 квартала 2008 года (лек. форм)

1

ABC

Абакавир

таблетки 0,3 г

2

ABC

Абакавир раствор для приема внутрь 20 мг/мл

флаконы 240 мл

3

ABC/ZDV/ЗT

Абакавир+Зидовудин+Ламивудин

таблетки

4

ABC/ЗTC

Абакавир+Ламивудин

таблетки

5

ATV

Атазанавир

капсулы 0,2 г

6

ATV

Атазанавир

капсулы 0,15 г

7

DRV

Дарунавир

таблетки 0,3 г

8

ddl

Диданозин

капсулы 0,25 г

9

ddl

Диданозин

капсулы 0,4 г

10

ddl

Диданозин порошок

флаконы 2,0 г

11

ddl

Диданозин порошок

флаконы 4,0 г

12

ddl

Диданозин

таблетки 0,1 г

13

ZDV

Зидовудин раствор для в/в введения 10 мг/мл

флакон 20 мл

14

ZDV

Зидовудин

капсулы 0,1 г

15

ZDV

Зидовудин

таблетки 0,3 г

16

ZDV

Зидовудин раствор для приема внутрь 10 мг/мл

флаконы 200 мл

17

ZDV/ЗTC

Ламивудин+Зидовудин

таблетки

18

IDV

Индинавир

капсулы 0,4 г

19

ЗТС

Ламивудин

таблетки 0,15 г

20

ЗТС

Ламивудин раствор для приема внутрь 10 мг/мл

флаконы 240 мл

21

LPV/RTV

Лопинавир+Ритонавир

капсулы

22

LPV/RTV

Лопинавир+Ритонавир

таблетки

23

LPV/RTV

Лопинавир+Ритонавир раствор для приема внутрь

флаконы 60 мл

24

NVP

Невирапин

таблетки 0,2 г

25

NVP

Невирапин суспензия 10 мг/мл

флакон 240 мл

26

RTV

Ритонавир

капсулы 0,1 г

27

SQV

Саквинавир

таблетки 0,5 г

28

D4T

Ставудин

капсулы 0,03 г

29

D4T

Ставудин

капсулы 0,04 г

30

D4T

Ставудин порошок для приготовления раствора для приема внутрь. Флакон, содержащий 0,2 г ставудина

флаконы 0,2 г

31

fAPV

Фосампренавир

таблетки 0,7 г

32

Ф-АЗТ

Фосфазид

таблетки 0,2 г

33

T20

Энфувиртид

комплект для введения 1 дозы

34

EFV

Эфавиренз

капсулы 0,2 г

35

EFV

Эфавиренз

таблетки 0,6 г

N
п/п

Сведения о планируемом количестве лиц, получающих антиретровирусные препараты

Детей до 7 лет

Лиц старше 6 лет

Всего

1

Количество пациентов, которые продолжат лечение в 2008 году

2

Ожидаемое количество пациентов, которые начнут лечение в 2008 году

3

Ожидаемое количество беременных и рожениц, которые начнут химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году*

4

Ожидаемое количество новорожденных, которые будут получать химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ в 2008 году

 

5

Ожидаемое количество лиц, которые будут получать постконтактную химипрофилактику заражения ВИЧ

6

Всего будут получать противоретровирусные препараты в 2008 году

________________

* Указываются только женщины, у которых нет показаний к противоретровирусной терапии. Беременные, у которых выявятся показания для противоретровирусной терапии, или женщины, у которых беременность наступит на фоне противоретровирусной терапии, вносятся в число пациентов, которые начнут или продолжат лечение.