Действующий

Об организации работы по рассмотрению Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации заявок на поставку ... (с изменениями на 15.07.2008)

Приложение N 5
к приказу Минздравсоцразвития России
от 18 февраля 2008 года N 72н
(в редакции приказа
Минздравсоцразвития России
от 15 июля 2008 года N 335н -
см. предыдущую редакцию)

Образец

ЗАЯВКА
на поставку в 2008 году оборудования и расходных материалов для аудиологического
скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения

Представляют: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное медико-биологическое агентство, федеральные учреждения здравоохранения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российская академия медицинских наук (далее - органы исполнительной власти).

Сроки представления:

до 20 февраля 2008 года


Наименование органа исполнительной власти

Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти

Адрес, тел., факс, e-mail органа исполнительной власти

Грузополучатель
	(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения)
Ф.И.О. руководителя грузополучателя

Адрес, тел., факс, e-mail грузополучателя


N п/п	Наименование оборудования	Количество оборудования (шт.) Всего:	В т.ч. в родильный дом (отделение), ПЦ	В т.ч. в детскую поликлинику	В т.ч. в центры реабилитации слуха
1	2	3	4	5	6
1	Прибор для регистрации вызванной отоакустической эмиссии
2	Прибор - система регистрации вызванных слуховых потенциалов мозга, комбинированная с модулем регистрации отоакустической эмиссии
3	Импедансный аудиометр

Примечания:

1. Обязательно заполнять все строки и графы, отсутствие потребности в одной из перечисленных позиций строк 1, 2, 3, отмечать словами "нет потребности"

2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму единиц оборудования по графам 4, 5, 6.

3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем централизованно закупаемых в 2008 году за счет средств федерального бюджета оборудования для аудиологического скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 N 1011.



Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти
	(подпись)	дата

		Тел.
Ф.И.О. Исполнителя		Факс
	(подпись)	E-mail

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"