О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан (утратил силу с 07.04.2009 на основании приказа Минздравсоцразвития России от 24.02.2009 N 67н)

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за _____________полугодие 20 ____г., 20_____ г.

Представляют:

Сроки представления

Форма N 12-Д-2-08

амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения:

- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

полугодовые - 10 июля
годовые - 15 января

Утверждена
приказом
Минздравсоцразвития
России

орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:

- Минздравсоцразвития России

полугодовые - 20 июля годовые - 25 января

от

N

Полугодовая
Годовая

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код

формы по ОКУД

отчитывающейся
организации
по ОКПО

вид деятельности по ОКВЭД

территории по ОКАТО

министерства (ведомства),
органа управления
по ОКОГУ

1

2

3

4

5

6

Наименование заболевания
(по классам и отдельным
нозологиям)

N
строки

Код по
МКБ-10

Заболевания

Госпитализировано больных
(из числа выявленных -
графа 5)

Из числа граждан, про-
шедших
дополни-

Выявлено заболеваний в течение 6
месяцев
после

ранее из-
вестное
хроничес-
кое

выявленное
во время дополнитель-
ной диспансери-
зации

в том числе на поздней стадии (из графы 5)

в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)

в федеральное специализи-
рованное медицинское учреждение (для оказания высокотехно-
логичной медицинской помощи)

тельную диспансери-
зацию, взято под диспан-
серное наблю-
дение

прохождения дополни-
тельной диспан-
серизации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Всего

1.0

А00-Т98

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего

2.0

А00-В99

в том числе туберкулез

2.1

А15-А19

Злокачественные новообразования

3.0

С00-С97

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

4.0

D50-D89

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего

5.0

Е00-Е90

в том числе сахарный диабет

5.1

Е10-Е14

Психические расстройства и расстройства поведения

6.0

F00-F99

Болезни нервной системы

7.0

G00-G99

Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего

8.0

Н00-Н59

в том числе:

катаракта

8.1

Н25-Н26

глаукома

8.2

Н40

миопия

8.3

Н52,1

Болезни уха и сосцевидного отростка - всего

9

Н60-Н95

в том числе:

кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха

9.1

Н90

Болезни системы кровообращения - всего

10

l00-l99

из них:
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

10.1

l10-l13

ишемическая болезнь сердца

10.2

l20-l25

Болезни органов дыхания

11.0

J00-J99

Болезни органов пищеварения

12.0

К00-К93

Болезни кожи и подкожной клетчатки

13.0

L00-L99

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

14.0

М00-М99

Болезни мочеполовой системы

15.0

N00-N99

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

19.0

R00-R99

Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин

20.0

S00-T98

"

"

г.

Руководитель

(фамилия, номер телефона исполнителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)