О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан (утратил силу с 07.04.2009 на основании приказа Минздравсоцразвития России от 24.02.2009 N 67н)

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за _____________полугодие 20 ____г., 20_____ г.

Представляют:

Сроки представления

Форма N 12-Д-1-08

амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения:

- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;

полугодовые - 10 июля
годовые - 15 января

Утверждена
приказом
Минздравсоцразвития
России

орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:

- Минздравсоцразвития России

полугодовые - 20 июля годовые - 25 января

от

N

Полугодовая
Годовая

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код

формы по ОКУД

отчитывающейся
организации
по ОКПО

вид деятельности по ОКВЭД

территории по ОКАТО

министерства (ведомства),
органа управления
по ОКОГУ

1

2

3

4

5

6

Наименование

N строки

Число лиц

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья

Из числа прошед-

Направлено граждан

под-

про-

I группа

II группа -

III группа -

IV группа -

V группа -

ших ДД

на

в орган

лежа-
щих до-
пол-
ни-
тель-
ной
дис-

шед-
ших ДД

практи-
чески здоровые

риск раз-
вития заболе-
ваний

нуждаются в допол-
нительном обследовании, лечении в амбулаторно-
поликлинических условиях

нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах, всего

нуждаются в
высокотехно-
логичной медицинской помощи (ВМП), всего

(графа 4) нуж-
далось в
сана-
торно-
курорт-
ном

госпи-
тали-
зацию
в ста-
ционар

управле-
ния здра-
воохране-
нием субъ-
екта Рос-
сийской
Федерации

пан-
сери-
зации
(ДД)

всего

в т.ч. выяв-
ленные при ДД

лечении

для нап-
равления
для ВМП

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

ВСЕГО
работающих*,

0.0

в том числе

в бюджетных организациях

1.0

"

"

г.

Руководитель

(фамилия, номер телефона исполнителя)

(подпись)

(расшифровка подписи)