О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан (утратил силу с 07.04.2009 на основании приказа Минздравсоцразвития России от 24.02.2009 N 67н)
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 20 февраля 2008 года N 80н
Медицинская документация
Учетная форма N 131/у-ДД-08 | |
УТВЕРЖДЕНА | |
приказом Минздравсоцразвития России | |
(наименование учреждения здравоохранения, проводящего диспансеризацию, код по ОГРН) | от 20 февраля 2008 года N 80н |
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Пол: М - 1; Ж - 2; | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Номер страхового полиса ОМС | |||||||||||||||||||||||||||||||||
3. СНИЛС | |||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Дата рождения (число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес места жительства: | город - 1, село - 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ул. | дом | корп. | кв. | , телефон | |||||||||||||||||||||||||||||
6. Место работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||
телефон служебный | |||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Организация бюджетная: "да" | 1, "нет" | 2 (нужное отметить). | |||||||||||||||||||||||||||||||
8. Профессия, должность | |||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического | |||||||||||||||||||||||||||||||||
наблюдения (название, юридический адрес) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Осмотры врачей-специалистов
Специальность врача | N строки | Код | Дата ос- | Заболевания | Результат ДД | Ф.И.О. | ||||||||
практи- | риск раз- | нуждается в дополнительном лечении, обследовании | ||||||||||||
ранее извест- | выяв- | в том | амбу- | в том числе по забо- | стаци- | в ока- | сана- | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Терапевт | 01 | |||||||||||||
Акушер-гинеколог | 02 | |||||||||||||
Невролог | 03 | |||||||||||||
Уролог | 04 | |||||||||||||
Хирург | 05 | |||||||||||||
Офтальмолог | 06 | |||||||||||||
Эндокринолог | 07 | |||||||||||||
Дополнительные консультации специалистов: | 08 | |||||||||||||
12. Лабораторные и функциональные исследования
________________
Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
Перечень исследований | N | Дата исследования | Дата получения результата |
Клинический анализ крови | 01 | ||
Клинический анализ мочи | 02 | ||
Холестерин крови | 03 | ||
Сахар крови | 04 | ||
Холестерин липопротеидов низкой плотности сыворотки крови | 05 | ||
Триглицериды сыворотки крови | 06 | ||
Онкомаркер СА-125 (женщинам) | 07 | ||
Онкомаркер PSI (мужчинам) | 08 | ||
Электрокардиография | 09 | ||
Флюорография | 10 | ||
Маммография | 11 | ||
Дополнительные исследования | 12 |
13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий | ||||||||
14. Взят под диспансерное наблюдение | , диагноз (МКБ-10) | |||||||
(дата) | ||||||||
15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: | ||||||||
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине: | ||||||||
выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, | ||||||||
в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4. | ||||||||
17. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) | ||||||||
Дата завершения ДД | ||||||||
Врач-терапевт участковый | ||||||||