Полное или сокращенное наименование организации: | ЦЕНЫ (ТАРИФЫ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Код | На хранение | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) территориально обособленного подразделения | Форма по ОКУД | 0790021 |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
………………….. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес (место нахождения) ломбарда | Организация по ОКПО | …………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Вид услуг по ОКУН | …………………. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
СОХРАННАЯ КВИТАНЦИЯ N | |||||||||||||||||||||||||||||||||
серия | Срок хранения вещи | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата сдачи вещи " | " | г. Дата получения вещи " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||
Поклажедатель | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(ф.и.о., дата рождения, гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||||
………………………………………………………………………………………………………………… | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Место жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(Наименование субъекта Российской Федерации (для иностранных граждан - страны), | РАСЧЕТ СУММЫ ОПЛАТЫ | ||||||||||||||||||||||||||||||||
За срок | дней | ||||||||||||||||||||||||||||||||
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
За хранение | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование и описание имущества, сданного на хранение | Оценка | ||||||||||||||||||||||||||||||||
За прочие услуги: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
……………….. | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||
………………………………………………………………………………………………………………….. | ………………………………………………………………. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
……………….. | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Итого (сумма оценки) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(прописью) | Итого к оплате | руб. | коп. | ||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе НДС | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||
Имущество на хранение ПРИНЯТО | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Принято от | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы, подпись работника организации, дата) | (фамилия, инициалы, дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
С описанием, оценкой имущества и другими условиями договора СОГЛАСЕН. | Сумма | руб. | коп. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
ПОЛУЧИЛ Поклажедатель | (фамилия, инициалы, подпись, дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Имущество ПОЛУЧИЛ, | Получил | ||||||||||||||||||||||||||||||||
претензий не имею | (должность, фамилия, инициалы, | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, инициалы, подпись поклажедателя или приобретателя не востребованного имущества, дата) | подпись работника организации, дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(Указываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 19 июля 2007 года N 196-ФЗ "О ломбардах") | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения об изготовителе бланка | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(сокращенное наименование, идентификационный номер налогоплательщика, | |||||||||||||||||||||||||||||||||
место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечания: | 1. "Прочие условия договора хранения в ломбарде" и "Сведения об изготовителе бланка" могут размещаться на оборотной стороне бланка. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"