О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, иным организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен ... (с изменениями на 12.02.2010) (утратил силу с 01.05.2011)

N

Серия,

СНИЛС

Ф.И.О.,

Доку-

Адрес

Номер,

Номер,

Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка*

Стои-

п/п

номер, дата выдачи родо-
вого серти-
фиката

жен-
щины

дата рожде-
ния жен-
щины

мент, удосто-
веряю-
щий лич-
ность (серия, номер, дата выдачи)

места житель-
ства

страхо-
вого полиса
ОМС

дата обмен-
ной карты

Ф.И.О. ребенка

дата рожде-
ния

дата поста-
новки ребенка на учет

дата начала наблю-
дения

дата оконча-
ния наблю-
дения

стои-
мость услуг

мость талона родового сертифи-
ката

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X