О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, иным организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен ... (с изменениями на 12.02.2010) (утратил силу с 01.05.2011)

N
п/п

Серия, номер, дата выдачи родового серти-
фиката

СНИЛС жен-
щины

Ф.И.О., дата рожде-
ния жен-
щины

Доку-
мент, удосто-
веря-
ющий лич-
ность (серия, номер, дата выда-
чи)

Адрес места житель-
ства

Номер страхо-
вого полиса
ОМС

Номер, дата обмен-
ной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетру-
доспо-
собнос-
ти по бере-
мен-
ности и родам*

Дата родов

Коли-
чество ново-
рожден-
ных детей

Коли-
чество детей, вклю-
чая рож-
ден-
ных ранее

Пол, вес, рост ребенка (детей), диагноз заболе-
вания ребенка по МКБ-10**

Диагноз заболе-
вания матери по МКБ-
10**

Стои-
мость талона родо-
вого серти-
фиката

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X