О порядке и условиях оплаты государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения, иным организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен ... (с изменениями на 12.02.2010) (утратил силу с 01.05.2011)

N
п/п

Серия, номер, дата выдачи родо-
вого серти-
фиката

СНИЛС
жен-
щины

Ф.И.О.,дата рожде-
ния жен-
щины

Документ, удостове-
ряющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места житель-
ства

Номер страхо-
вого полиса
ОМС

Номер, дата обмен-
ной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудо-
способ-
ности по беремен-
ности и родам*

Дата поста-
новки на учет

Период наблю-
дения (недель)**

Много-
плод-
ная бере-
мен-
ность***

Прежде-
времен-
ные роды***

Стоимость талона родового сертифи-
ката

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X