Об утверждении Административного регламента Федерального медико-биологического агентства по исполнению государственной функции по организации и осуществлению государственного санитарно-эпидемиологического надзора в отдельных отраслях промышленности с особо опасными условиями труда и на отдельных территориях (утратил силу)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Региональное (Межрегиональное) управление N ___

(точный почтовый адрес, номера телефона и факса, электронный адрес)

АКТ
по результатам мероприятий по надзору

от "

"

200 __  г.

На   основании   распоряжения   руководителя   Регионального   (Межрегионального)

управления N

ФМБА России от "

"

200

г. должностным лицом

(структурное подразделение, должность, Ф.И.О., проводившего мероприятие по надзору (контролю)

с участием

(должность, Ф.И.О. представителя иной организации)

в период с

по

200

г.

проведены мероприятия по надзору в отношении

(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя)

расположенного по адресу

юридический адрес

данные о государственной регистрации

в присутствии

(Ф.И.О. представителя (представителей) юридического лица или индивидуального

предпринимателя, присутствовавшего при проведении мероприятия

по надзору (контролю), и его подпись)

Данные о наличии журнала учета мероприятий по надзору

Данные  о  применении  специальных  технических  средств  в  ходе  мероприятия  по

надзору

В результате проведенных мероприятий по надзору установлено следующее:

К акту прилагаются

(акты отбора проб (образцов) продукции, протоколы (заключения)

проведенных исследований (испытаний), санитарно-эпидемиологических экспертиз,

объяснения должностных лиц, на которых возлагается ответственность за выявленные нарушения,

другие документы или их копии, связанные с результатами мероприятий по надзору (контролю)

________________

Данный раздел акта может быть изложен на дополнительных листах, каждый из которых подписывается должностным лицом (руководителем проверяющей группы), проводившим проверку.

С актом по результатам мероприятия по надзору (контролю) ознакомлены:  

представитель юридического лица, индивидуального предпринимателя (нужное подчеркнуть)

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

лица, участвовавшие при проведении мероприятий по надзору (контролю):

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Акт по результатам мероприятия по надзору (контролю) составлен на

листах в двух экземплярах.

Экземпляр N

акта вручен

"

"

200_  г.

/

/

(представитель юридического лица или индивидуального предпринимателя)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

 Должностное(ые) лицо(а) Регионального (Межрегионального) управления N

ФМБА России:

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

/

/

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)