Образец
Фактический сброс веществ и микроорганизмов | |||||||||
в | |||||||||
(наименование водного объекта и водохозяйственного участка) | |||||||||
за ________________ год | |||||||||
1. Реквизиты водопользователя (юридического лица, физического лица или индивидуального предпринимателя): | |||||||||
Место нахождения: | |||||||||
ИНН | |||||||||
ОГРН | |||||||||
Ф.И.О. и телефон должностного лица, ответственного за водопользование, его должность | |||||||||
2. Цели водопользования | |||||||||
3. Место сброса сточных, в том числе дренажных вод (географические координаты) и расстояние от | |||||||||
устья (для водотоков) | |||||||||
4. Категория сточных, в том числе дренажных вод | |||||||||
5. Фактический расход сточных, в том числе дренажных вод м/час (максимальный)__________м/мес. (среднемесячный за год) __________ тыс.м/год. | |||||||||
6. Фактический сброс веществ и микроорганизмов. | |||||||||
6.1. Фактический сброс веществ в водный объект. | |||||||||
Наименование выпуска: |
N | Наименование | Класс | Фактическая | Фактический сброс веществ | |||||
п/п | веществ | опасности | концентрация | январь | февраль | март | |||
мг/дм* | г/ч | т/мес | г/ч | т/мес | г/ч | т/мес | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Фактический сброс веществ | |||||||||
апрель | май | июнь | июль | август | |||||
г/ч | т/мес | г/ч | т/мес | г/ч | т/мес | г/ч | т/мес | г/ч | т/мес |
11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Фактический сброс веществ | Фактический | |||||||
сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь | сброс веществ** | ||||
г/ч | т/мес | г/ч | т/мес | г/ч | т/мес | г/ч | т/мес | т/год |
21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
_______________
* Соответствует максимальной концентрации за год.
** Расчет в т/год производится суммированием т/мес.
Фактический сброс веществ в г/ч, т/мес определяется в соответствии с нормативными правовыми документами по отбору проб для анализа сточных, в том числе дренажных вод и учету их качества.
6.2. Фактический сброс микроорганизмов в водный объект.
Наименование выпуска:
N п/п | Показатели по видам микроорганизмов | Размерность | Фактический сброс микроорганизмов |
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель организации (водопользователь (юридическое | ||||
или физическое лицо) | ||||
(подпись) | Ф.И.О. | |||
М.П. | ||||
" ____ " ________ 20 ___ г. |