Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока ... (с изменениями на 07.12.2011) (утратил силу с 02.12.2012)

Приложение N 8
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы
по исполнению государственной функции
по предоставлению статуса
вынужденного переселенца,
продлению срока его действия,
утрате и лишению статуса
вынужденного переселенца,
а также по учету вынужденных переселенцев

Недействующий

Сотрудник территориального органа ФМС России

(фамилия, инициалы, подпись)

(наименование территориального органа ФМС России)

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ребенка, разлученного с родителями или не имеющего родителей*

________________

* Опросный лист ребенка заполняется в 2 экземплярах, один из которых хранится в территориальном органе ФМС России, второй - передается органу опеки и попечительства при направлении ребенка.


Место		Дата заполнения
для фотографии		Фамилия и инициалы регистратора

1. Фамилия, имя, отчество

Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать

2. Неофициальное имя, возможно используемое в семье или другими лицами

3. Число, месяц, год рождения

4. Пол

5. Место рождения (государство, край, область, населенный пункт)

6. Адрес последнего постоянного места жительства

7. Национальность

8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера, кем и когда выдан)

9. Родной язык

10. Другие языки, которыми владеет ребенок

11. Вероисповедание

12. Образование

13. Особые приметы

14. Состояние здоровья

15. Группа крови

16. В семье проживал с родственниками (указать степень родства):

17. Сведения о родственниках:

Фамилия, имя, отчество матери

ее возраст

, национальность

последний известный адрес

дата последнего контакта с ней

оборотная сторона


Фамилия, имя, отчество отца

его возраст					, национальность

последний известный адрес

дата последнего контакта с ним

Другие родственники (указать степень родства, фамилию, имя, отчество, возраст,
известный адрес, дата последнего контакта)



18. Когда и откуда прибыл на территорию Российской Федерации (с территории иностранного государства или с территории одного субъекта Российской Федерации на
территорию другого субъекта Российской Федерации)


19. Описание ситуации, при которой ребенок оказался разлученным с родственниками
(фиксируется максимально подробно)


20. Сведения о лицах, знающих ребенка или его семью (фамилия, имя, отчество,
адрес)


21. Сведения о размещении ребенка на момент заполнения опросного листа


Принято решение о направлении ребенка (с указанием оснований)