Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока ... (с изменениями на 07.12.2011) (утратил силу с 02.12.2012)

НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование лица, подавшего ходатайство о предоставлении статуса вынужденного переселенца, и членов его семьи

(наименование учреждения)

Гражданин(ка)

паспорт серия

N

, выданный

и члены его (ее) семьи:

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

прибывшие из

направляются на медицинское освидетельствование в связи с рассмотрением их ходатайства о предоставлении статуса вынужденного переселенца.

Сотрудник территориального органа ФМС России

"

"

г.

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

(линия отреза)

Направление на медицинское освидетельствование выдано гр.

и членам его семьи в составе

человек.

Дата выдачи

(подпись лица, получившего направление)