К ходатайству прикладываются 2 черно-белые фотографии заявителя и | Руководителю территориального | |||||||
достигших 18-летнего возраста членов | ||||||||
семьи, указанных в ходатайстве. | от | |||||||
Фотографии должны быть выполнены | Фамилия | |||||||
размером 3x4 на матовой бумаге, | Имя | |||||||
справым уголком. | Отчество | |||||||
Ходатайство*
________________
* Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым почерком черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей) пастой.
Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного переселенца на территории Российской Федерации.
О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть), сообщаю следующее:
1. Семейное положение | 2. Состав семьи | чел. |
NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства** | Дата рождения | Националь- | Гражданство*** | Документ, удостоверяющий личность (название, серия, N , кем и когда выдан) | |
указать государство | когда и где получили | ||||||
заявитель | |||||||
________________
** Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.
*** При наличии гражданства (подданства) нескольких государств - указывается каждое из них.
3. Когда и из какого государства (субъекта Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов Российской | ||||||||||||||
Федерации) укажите об этом | ||||||||||||||
4. Адрес по прежнему постоянному месту жительства | ||||||||||||||
5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное зачеркнуть) проживать | ||||||||||||||
по прежнему месту жительства с указанием причины | ||||||||||||||
6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по указанному в п.4 | ||||||||||||||
адресу | (да/нет). Если "нет", укажите кто из членов семьи и по какому иному | |||||||||||||
адресу проживал/проживает | ||||||||||||||
7. Все ли члены семьи выписались/не выписались (ненужное зачеркнуть) по указанным в п.4 и п.6 адресам. Если "нет", укажите, кто из членов семьи не выписан и в связи с чем | ||||||||||||||
8. По прежнему месту жительства осталось жилье, находящееся в частной собственности | ||||||||||||||
одного из членов Вашей семьи | (да/нет). Если "да", укажите, что это за жилье и на | |||||||||||||
кого оно оформлено | ||||||||||||||
9. Место предполагаемого поселения (указать республику в составе Российской Федерации, | ||||||||||||||
край, область, населенный пункт) | ||||||||||||||
10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации | (да/нет). | |||||||||||||
Если "да",то укажите степень родства и адрес их проживания | ||||||||||||||
11. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу (с | ||||||||||||||
указанием телефона) | ||||||||||||||
(центр времен. размещ., гостиница, общежитие, частный сектор и пр.) | ||||||||||||||
12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной опасности подвергнуться преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в ст.1 Закона Российской Федерации "О вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить | ||||||||||||||
любые имеющиеся документы, подтверждающие это | ||||||||||||||
13. Связан ли Ваш или членов семьи переезд в Российскую Федерацию (из другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с приглашением на | ||||||||||||||||||||||||
работу | (да/нет). Если "да", поясните | |||||||||||||||||||||||
14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании беженцем или | ||||||||||||||||||||||||
вынужденным переселенцем | (да/нет). Если "да", укажите, кто и в какой | |||||||||||||||||||||||
территориальный орган ФМС России на территории Российской Федерации, какое было | ||||||||||||||||||||||||
принято решение | ||||||||||||||||||||||||
15. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус беженца или | ||||||||||||||||||||||||
вынужденного переселенца | (да/нет). Если "да", укажите в отношении кого, в каком | |||||||||||||||||||||||
государстве, когда и сохраняется ли статус в настоящее время | ||||||||||||||||||||||||
16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в соответствии с Соглашением о добровольном переселении в Российскую Федерацию | ||||||||||||||||||||||||
(да/нет). Если "да", укажите каким органом, когда и кому было выдано | ||||||||||||||||||||||||
удостоверение о добровольном переселении | ||||||||||||||||||||||||
17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или иной | ||||||||||||||||||||||||
помощи на территории другого государства) | (да/нет) | |||||||||||||||||||||||
Если "да", поясните | ||||||||||||||||||||||||
18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком | (да/нет). | |||||||||||||||||||||||
Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком | ||||||||||||||||||||||||
19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены Вашей семьи ______ | ||||||||||||||||||||||||
20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности в государстве | ||||||||||||||||||||||||
(субъекте Российской Федерации) выбытия | (да/нет). Если "да", поясните | |||||||||||||||||||||||
21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности за | ||||||||||||||||||||||||
совершение тяжкого преступления | (да/нет). Если "да", укажите кто, когда, по | |||||||||||||||||||||||
приговору какого суда и на какой срок | ||||||||||||||||||||||||
22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства | (да/нет). Если "да", то | |||||||||||||||||||||||
укажите причины и условия возвращения | ||||||||||||||||||||||||
23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить | ||||||||||||||||||||||||
Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно сообщенные ложные сведения или предъявленные заведомо фальшивые документы, послужившие основанием для признания вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении статуса вынужденного переселенца либо лишение этого статуса. | ||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | Подписи заявителя и прибывших | ||||||||
(намеренных прибыть) с ним совершеннолетних членов семьи | |||||||||||
/ | / | ||||||||||
/ | / | ||||||||||
/ | / | ||||||||||
Заключение работника Представительства ФМС России или консульского учреждения | |
Российской Федерации по вопросу предоставления статуса | |