Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения N ЕСО-ТФОМС и N СВ-ТФОМС (с изменениями на 4 марта 2010 года) (утратил силу на основании приказа ФОМС от 31.01.2012 N 17)

за

200

г.

(нарастающим итогом)

Представляют

Сроки представления

Форма СВ-ТФОМС

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования: в электронном виде и почтой

В течение 30 дней по окончании отчетного квартала

Утверждена приказом ФОМС
от 29.12.2005 N 130

Федеральному фонду обязательного медицинского страхования

Квартальная

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

(наименование субъекта Российской Федерации)

Наименование показателя

Код стр.

Количество

1

2

3

Зарегистрировано страхователей на ОМС неработающего населения:

100

Наименование показателя

Код стр.

С начала года

За отчетный квартал

1

2

3

4

Остаток задолженности на начало года

110

В том числе: пени, штрафы

111

Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в ТФОМС

120

Начислено пеней и штрафов:

130

Поступило на ОМС неработающего населения всего:

140

В том числе: - страховые взносы на ОМС неработающего населения (код 395 1 02 02060 09 0000 160):

141

- недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения (код 395 1 02 02070 09 0000 160)

142

Остаток задолженности на конец отчетного периода:

150

В том числе: пени, штрафы

151

Справочно: количество обращений в арбитражный суд

160

сумма недоимки и пеней по страховым взносам на ОМС неработающего населения, взысканная в судебном порядке (тыс. руб.):

161

"

"

200

года

Исполнительный директор

(дата составления)

Главный бухгалтер