АНКЕТА
лица, ходатайствующего о предоставлении
Российской Федерацией политического убежища
Фото | N личного дела | |
3 х 4 | ||
М.П. |
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия | Имя (имена) | |||||||||
Отчество | ||||||||||
2. Другие фамилии, имена, псевдонимы (используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п.1) и период их использования | ||||||||||
3. Пол | 4. Дата рождения (день, месяц, год) | |||||||||
5. Место рождения (государство, полный адрес) | ||||||||||
6. Национальность и этническая группа (указывается с согласия заявителя) | ||||||||||
7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) | ||||||||||
8. Гражданство (по рождению) | ||||||||||
9. Государство настоящего гражданства | ||||||||||
10. Государство и адрес прежнего постоянного проживания | ||||||||||
11. В каком государстве существует реальная угроза преследования и по каким причинам | ||||||||||
Обратный перевод с русского языка сделан | |
(подпись переводчика) | |
С моих слов записано верно | |
(подпись заявителя) |
12. Образование | ||||||
12.1. Наименование учебного заведения (где находится) | ||||||
12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено | ||||||
12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан | ||||||
12.4. Специальность по образованию, профессия | ||||||
13. Родной язык | ||||||
14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со | ||||||
словарем, может объясниться) | ||||||
15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы): | ||||||
Место работы (службы) и ее полный адрес | Должность | Годы работы |
16. Последнее место работы (вид работы с указанием должности, места, полного адреса и | ||||||
периода работы) | ||||||
16.1. Работает ли в настоящее время | ||||||
(если да, то указать, где, кем, с какого времени) | ||||||
16.2. Если не работает, указать источник средств существования | ||||||
17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной | ||||||
(если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы) | ||||||
17.1. Состоял ли заявитель на военной службе | ||||||
(если да, то где, добровольно или по призыву) | ||||||
17.2. Завершил ли установленный срок службы | ||||||
(да, нет) | ||||||
Обратный перевод с русского языка сделан | |
(подпись переводчика) | |
С моих слов записано верно | |
(подпись заявителя) |
17.3. Период службы (день, месяц, год): с | по | ||||||||||
17.4. Род войск | , последнее звание | ||||||||||
17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину | |||||||||||
17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину | |||||||||||
18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие | |||||||||||
правоохранительные органы в каких-либо государствах | |||||||||||
(если да, то указать, где, кто, когда и за что) | |||||||||||
19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия | |||||||||||
(если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя) | |||||||||||
20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию | |||||||||||
(если да, то указать, когда и на территории какого государства) | |||||||||||
20.1. Состоялось ли решение суда | |||||||||||
(если да, то указать характер обвинения и вынесенный | |||||||||||
приговор, где отбывал наказание, основание и дата освобождения) | |||||||||||
20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением | |||||||||||
(если да, то перечислить их) | |||||||||||
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель | |||||||||||
(указывается с согласия заявителя) | |||||||||||
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме | |||||||||||
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время. Указывается с согласия заявителя) | |||||||||||
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим | |||||||||||
заболеванием | |||||||||||
(если да, то указать, каким заболеванием. Указывается с согласия заявителя) | |||||||||||
21.3. Проходил ли тестирование на СПИД | |||||||||||
(если да, то указать | |||||||||||
его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение. Указывается с согласия заявителя) | |||||||||||
Обратный перевод с русского языка сделан | |
(подпись переводчика) | |
С моих слов записано верно | |
(подпись заявителя) |
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ