Направления использования средств | I полугодие 2003 (%) | I полугодие 2004 ("/.) | I полугодие 2005 (%) | I полугодие 2006 (%) | I полугодие 2007 (%) |
На ликвидацию причин ненадлежащего КМП | 14,6 | 11,0 | 7,5 | 8,3 | 10,3 |
на оплату медицинских услуг | 80,7 | 84,7 | 88,0 | 88,4 | 86,1 |
На ведение дела | 2,9 | 2,7 | 3,4 | 3,3 | 3,6 |
На другие цели | 1,8 | 1,6 | 1,1 | - | - |
Из недоплаченных и направленных средств на ликвидацию причин ненадлежащего качества медицинской помощи 45,3% использовано на улучшение условий оказания медицинской помощи, 6,7% на повышение квалификации медицинских работников, 47,3% на внедрение новых технологий и оборудования, 0,7% на совершенствование нормативно-методической документации.
В среднем по Российской Федерации от суммы финансовых средств, недоплаченных медицинским учреждениям по результатам вневедомственного контроля качества медицинской помощи, использовано 89,6% средств (I полугодие 2006 - 91,1%). Вместе с тем, низкое использование недоплаченных средств отмечено в областях: Томской - 24,3%, Мурманской - 27%, Кировской - 46,2%, Рязанской - 55,5%, Саратовской - 56,5%; в республиках: Чувашия - 34,9%, Ингушетия - 36,3%, Тува - 40,8%, Татарстан - 47,5%, Башкортостан - 47,9%.
Задачей ТФОМС и СМО является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства.
В I полугодии 2007 года практика досудебной защиты прав граждан проводилась в большей части субъектов Российской Федерации и г.Байконуре, за исключением Ненецкого автономного округа, где обращения в отчетный период не были связаны с нарушением прав граждан и их законных интересов.
В I полугодии 2007 года из 33362 обоснованных жалоб, разрешенных в досудебном порядке, 63,4% случаев рассмотрено СМО и 36,6% - ТФОМС, при этом удовлетворено 32050 обращений (96,1%), в т.ч. 7158 с материальным возмещением, что составило 22,3% к числу удовлетворенных обращений. Сумма возмещения ущерба составила 13,1 млн.руб., или в среднем 1826,8 руб. на один случай (I полугодие 2006 - 15,1 млн.руб., 1886 руб. на один случай, I полугодие 2005 - 19,9 млн.руб., 1712,4 руб. на один случай).
Существенные величины сумм материального возмещения в расчете на 1 случай урегулированный в досудебном порядке отмечаются в Курганской области - 23,7 тыс.рублей, в Корякском автономном округе - 12,7 тыс.рублей, в г.Москве - 10 тыс.рублей.
Вместе с тем, споры, возникшие при оказании медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, не всегда урегулируются на уровне досудебного разбирательства.
По итогам I полугодия 2007 года данные о защите прав и законных интересов граждан в системе ОМС в судебном порядке представлены из 44 субъектов Российской Федерации (I полугодие 2006 - 34 субъекта РФ).
Указанные данные свидетельствуют, что на начало 2007 года в производстве находилось 200 судебных дел, подано в I полугодии - 247 исков. Рассмотрено в судебном порядке 153 спорных случая, из них 105 судебных исков удовлетворено (68,6%). Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 5184,6 тыс.рублей или 49,4 тыс.руб. в среднем на 1 иск (I полугодие 2006 - 18,2 тыс.руб., I полугодие 2005 - 16,4 тыс.руб.). В общей сумме возмещения ущерба сумма морального вреда установленная судом составила 2475,1 тыс.руб. или 47,7% суммы ущерба (I полугодие 2006 - 1125 тыс.рублей или 46,6%).
Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились поданные пациентами судебные иски, связанные с некачественным предоставлением медицинской помощи (62,2% исков), взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС (21% исков), недостатками в лекарственном обеспечении (16,4% исков) (I полугодие 2006 соответственно - 65,3% исков; 25,6% и 8,5% исков).