Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»

     

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 28 ноября 2007 года N 9000/30-3/и

О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в I полугодии 2007 года



Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационно-аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в I полугодии 2007 года".

Заместитель директора
Е.Н.Сучкова

     

     

Приложение

     

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА
"О состоянии защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в I полугодии 2007 года"



Проведенный Федеральным фондом ОМС анализ отчета за I полугодие 2007 года, показал, что работа по защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования проводится в 86 субъектах Российской Федерации и г.Байконуре.

В рассматриваемый период в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), их филиалы и страховые медицинские организации (СМО) от граждан поступило 3187276 обращений (I полугодие 2006 -3193081).

Из общего числа обращений:

- в СМО поступило 3028841 обращение (95%) и в ТФОМС - 158435 (5%) (I полугодие 2006 - СМО - 3088399 (96,7%) и ТФОМС - 104682 (3,3%) соответственно);

- устные обращения составили 2109185 (66,2%) и письменные - 1078091 (33,8%) (I полугодие 2006 - 2125426 (66,6%) и 1067655 (33,4%) соответственно);

- консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 548824 или 17,2% от общего числа обращений (I полугодие 2006 - 418782 или 13,1%, I полугодие 2005 - 423526 или 65,9%);

- заявления (обращения по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением) составили 2579463 или 80,9% общего числа обращений, в том числе 2563781 (99,4%) заявлений о выдаче страхового медицинского полиса (I полугодие 2006 - 2708326 или 84,8%, в том числе 2675127 (98,8%) заявлений о выдаче страхового медицинского полиса).

Предложения по вопросам обязательного медицинского страхования поступившие в ТФОМС и СМО в 40 субъектах Российской Федерации в I полугодии 2007 года составили 1221 или 0,04% обращений (I полугодие 2006 - 666 или 0,02%).

Показатель обращаемости граждан в ТФОМС и СМО (на 100 тысяч населения) по Российской Федерации составил 2240 (I полугодие 2006 - 2235,8).

Наибольший показатель обращаемости с учетом "заявлений о выдаче страхового медицинского полиса" имел место в федеральных округах:

- Северо-Западном - 7432,3, доля в числе обращений по Российской Федерации составила 31,6% (Санкт-Петербург - 18535,7; Псковская область - 17019,3) (I полугодие 2006 - 9499,4, доля - 40,6%, г.Санкт-Петербург - 23696, и Псковская обл. - 20100,0);

- Сибирском - 2792,6, доля - 17,1% (Усть-Ордынский Бурятский АО - 20954,9; Иркутская область - 20001,7) (I полугодие 2006 - 5284,6, доля - 32,6%, Иркутская область - 41937,3);

- Центральном - 2302,8, доля - 26,9% (Ярославская область - 39075,4) (I полугодие 2006 - Южном - 1068,7, доля - 7,6%, Ставропольский край - 6870,0).

Показатель обращаемости граждан в ТФОМС и СМО за консультацией (разъяснением) по вопросам обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 100 тыс.населения в I полугодии 2007 года составил 385,7. В общем числе (548824) консультаций устные составили 99,7% (547026) и письменные 0,3% (1798) (письменные обращения за консультацией не зарегистрированы в 24 субъектах Российской Федерации и г.Байконур).

Удельный вес консультаций СМО составил 80,3% и ТФОМС - 19,7%.

Наибольший показатель обращаемости граждан за консультацией на 100 тысяч населения отмечен в субъектах Российской Федерации:

- Республика Татарстан - 2818,5 (устные - 99,9%);

- г.Москва - 2236,7 (устные - 99,9%);

- Республика Калмыкия - 913,0 (устные - 100%);

- г.Санкт-Петербург - 755,5 (устные  - 99,7%).

В отчетном периоде количество обращений по поводу нарушенных прав и законных интересов (далее - жалобы) поступивших в ТФОМС и СМО составило 57768 или 1,8% общего числа обращений (I полугодие 2006 - 65307 или 2%), в сравнении с аналогичным периодом 2006 года снижение на 11,5%.

Из общего числа жалоб 65% поступило в страховые медицинские организации и 35% в территориальные фонды ОМС. Из числа жалоб устные жалобы составили 73,9% ( в т.ч. ТФОМС - 31,6%, СМО - 42,2%), письменные - 26,1% (в т.ч. ТФОМС - 3,4%, СМО - 22,7%).

Показатель обращаемости граждан с жалобами (на 100 тыс.населения) по Российской Федерации составил 40,6.

Наибольшие показатели обращаемости граждан с жалобами имели место в следующих федеральных округах и субъектах Российской Федерации:

- Дальневосточный - 75,3 на 100 тыс.населения (Камчатская обл. - 187,3, Амурская - 172,9, Хабаровский край - 124,3);

- Северо-Западный - 58,2 (Псковская обл. - 133,2, Санкт-Петербург - 98,6);

- Южный - 51,9 (Чеченская Республика - 255,5, Республика Ингушетия - 179,6);

- Сибирский - 45,5 (Кемеровская обл. - 148,0).

В основных причинах жалоб граждан основное место занимают вопросы: лекарственного обеспечения - 35% (I полугодие 2006 - 25,6%, I полугодие 2005 года - 23,4%); взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС - 23,4% (I полугодие 2006 - 24,2%, I полугодие 2005 года - 4,4%); обеспечения полисами ОМС - 8,6% (I полугодие 2006 - 11,6%, I полугодие 2005 года - 45,6%); выбора ЛПУ в системе ОМС - 8,3% (I полугодие 2006 - 10,1%, I полугодие 2005 года - 5,6%).

В I полугодии 2007 в сравнении с аналогичным периодом 2006 года отмечен рост числа поступивших жалоб:

- по причинам связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО на 83% (16788 - 2007 против 9172 в 2006);

- по вопросам организации работы ЛПУ на 19,9% (4331 - 2007 против 3612 в 2006);

- по причинам ненадлежащего качества медицинской помощи на 19,2% (3282 - 2007 против 2753 в 2006);

- по вопросам этики и деонтологии медицинских работников на 26,3% (721- 2007 против 571 в 2006).

В отчетном периоде отмечено снижение жалоб к числу поступивших в I полугодии 2006 по причинам:

- взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на 15,2% (13727 - 2007 против 16192 в 2006);

- невозможности выбора ЛПУ в системе ОМС на 27,3% (4878 - 2007 против 6712 в 2006);

- обеспечения полисами ОМС на 34,8% (5063 - 2007 против 7767 в 2006).

Обоснованными жалобами признано 33362 или 57,8% к числу жалоб, поступивших в I полугодие 2007 года (I полугодие 2006 - 34682 или 53,1%).

В структуре причин обоснованных жалоб основное место занимают жалобы по вопросам лекарственного обеспечения - 37,2% (I полугодие 2006 - 26,6%, I полугодие 2005 - 38,9%), в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан - 31% (I полугодие 2006 - 20%, I полугодие 2005 - 25,2%); связанные с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС составляют - 26,2% (I полугодие 2006 - 29,9%, I полугодие 2005 - 6%); по причине отсутствия возможности выбора ЛПУ в системе ОМС - 9,3% (I полугодие 2006 - 12%, I полугодие 2005 - 8,8%); по организации работы ЛПУ в системе ОМС - 7,3% (I полугодие 2006 - 6%, I полугодие 2005 - 2,9%).

Также отмечен рост числа обоснованных жалоб:

- по причинам связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО на 50,7% (10539 - 2007 против 6996 в 2006);

- по вопросам организации работы ЛПУ на 19,2% (2472 против 2074 в 2006);

- по причинам ненадлежащего качества медицинской помощи на 21,2% (1631 - 2007 против 1346 в 2006);

- по вопросам этики и деонтологии медицинских работников на 30,5% (377 - 2007 против 289 в 2006).

Наибольшее количество обоснованных жалоб зарегистрированных в 71 субъекте Российской Федерации по причинам связанным с лекарственным обеспечением по ДЛО отмечено в Свердловской области (20,2% обоснованных жалоб по ДЛО в РФ), г.Санкт-Петербурге (11,5%), Тульской области (6,4%), Республике Дагестан (4,9%).

Наибольшее количество обоснованных жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС отмечено:

- в Кемеровской области - 35% числа жалоб по данной причине в РФ, при значительном снижении обоснованных жалоб по взиманию средств на 30,4% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года;

- в Иркутской области - 9,6%, при росте по данной причине на 75,4% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года;

- в Амурской области - 8,2%, при увеличении на 89,9% в сравнении с аналогичным периодом 2006 года.

Из числа обоснованных жалоб по данной причине, 96,4% приходится на жалобы по взиманию денежных средств за медицинскую помощь на территории страхования.

По данным I полугодия 2007 года жалобы на взимание средств за медицинскую помощь по программе ОМС не регистрировались в Орловской области, Ненецком автономном округе, Республике Адыгея и г.Байконур.

Наибольшее количество обоснованных жалоб по выбору ЛПУ в системе ОМС отмечено:

- в Ульяновской области - 22,7% числа жалоб по данной причине в РФ;

- г.Санкт-Петербурге - 15,6%;

- в Камчатской области - 14,8%;

- в Ставропольском крае - 13,9%.

Данные об обращениях граждан в ТФОМС и СМО с жалобами и их причины в I полугодии 2007 года представлены в приложении 1; в приложении 2*.

________________

* Текст приложения в рассылке не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

Одним из основных разделов защиты прав граждан в системе ОМС является организация и проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

В I полугодии 2007 года работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляли 11158 специалистов (I полугодие 2006 - 11097, I полугодие 2005 - 9780), в т.ч. 4309 штатных (I полугодие 2006 - 4022, I полугодие 2005 - 3551), из них 1330 специалистов ТФОМС (I полугодие 2006 - 1260, I полугодие 2005 - 1194) и 2979 СМО (I полугодие 2006 - 2762, I полугодие 2005 - 2357). Общее количество штатных специалистов по сравнению с аналогичным периодом увеличилось на 7,1%, при этом в СМО на 7,9%, в ТФОМС на 5,6%.

Численность внештатных медицинских экспертов составила 6849 или 61,4% от общего числа специалистов. Количество внештатных врачей-экспертов в I полугодии 2007 по сравнению с I полугодием 2006 уменьшилось на 3,2% (I полугодие 2006 - 7075, I полугодие 2005 - 6229 чел.).

Экспертизу качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования осуществляют 560 докторов медицинских наук, 1543 кандидатов медицинских наук, 6439 врачей высшей квалификационной категории.

В I полугодии 2007 прошли подготовку 1139 специалистов, участвующих в организации и проведении ЭКМП или 10,2% от общего количества специалистов.

В целом по Российской Федерации в I полугодии 2007 проведено 5,04 млн.экспертиз качества медицинской помощи (в 78,7% случаев экспертизу провели штатные эксперты, в 21,3% - внештатные эксперты), что на 14,5% больше количества ЭКМП проведенных в аналогичном периоде 2006 - 4,4 млн.

В отчетном периоде удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами ТФОМС, составил 97,4% (отмечается увеличение удельного веса экспертиз, проведенных штатными специалистами ТФОМС с 74,8% в I полугодии 2005 до 79,8% в I полугодии 2006 и 97,4% в I полугодии 2007), а соответственно удельный вес экспертиз, проведенных внештатными специалистами ТФОМС уменьшился с 25,2% в I полугодии 2005 до 20,2% в I полугодии 2006 и до 2,6% в I полугодии 2007.

Удельный вес экспертиз, проведенных штатными специалистами СМО, имеет тенденцию к снижению с 77,4% в I полугодии 2005 до 75,2% в I полугодии 2006 и до 74,9% в I полугодии 2007, а удельный вес ЭКМП, проведенных внештатными специалистами СМО имеет тенденцию к нарастанию с 22,6% в I полугодии 2005 до 24,8% в I полугодии 2006 и достиг уровня 25,1% в I полугодии 2007.

Участие специалистов ТФОМС и СМО в проведении ЭКМП:

N
п/п

Проведение ЭКМП

I полуго-
дие 2003 (%)

I полуго-
дие 2004 (%)

I полуго-
дие 2005 (%)

I полуго-
дие 2006 (%)

I полуго-
дие 2007 (%)

1

Проведение ЭКМП ТФОМС
всего, в т.ч.:

21,9

14,6

12,6

8,5

16,7

1.1

Штатными специалистами

43,6

66,8

74,8

79,8

97,4

1.2

Внештатными специалистами

56,4

33,2

25,2

20,2

2,6

2

Проведение ЭКМП СМО всего, в т.ч.:

78,1

85,4

87,4

91,5

83,3

2.1

Штатными специалистами

67,4

76,5

77,4

75,2

74,9

2.2

Внештатными специалистами

32,6

23,5

22,6

24,8

25,1


В целом по Российской Федерации среднее число экспертиз качества медицинской помощи на 1 медицинского эксперта в I полугодии 2007 составило 553 (I полугодие 2006 - 477), при этом: