Форма заявления о проведении медико-социальной экспертизы
Главному эксперту | |||
по МСЭ ФМБА России | |||
(руководителю филиала | |||
ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России) | |||
от | |||
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) | |||
проживающего | |||
(указать место проживания) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас провести мне (лицу, законным представителем которого я являюсь) | |
(указать Ф.И.О. представляемого и степень родства) | |
(документ, удостоверяющий личность) | |
1. медико-социальную экспертизу;
2. установить степень ограничения способности к трудовой деятельности;
3. разработать/скорректировать индивидуальную программу реабилитации.
Дата | Подпись заявителя |
Главному эксперту | |||
по МСЭ ФМБА России | |||
(руководителю филиала | |||
ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России) | |||
от | |||
(указать фамилию, имя, отчество заявителя) | |||
проживающего | |||
(указать место проживания) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с несогласием с экспертным решением ФГУ "Главное бюро медико-социальной | ||||||||||
экспертизы Федерального медико-биологического агентства (Филиала бюро N | ) | |||||||||
от | " | " | 200 | г. | прошу освидетельствовать меня в | |||||
Главном бюро ФГУ ГБ МСЭ ФМБА России / направить мои документы в Федеральное бюро. | ||||||||||
Дата | Подпись заявителя |