ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации
Личное дело N | |||
Дата опроса "____" ___________________г. | |||
Время начала опроса | |||
I. Сведения о заявителе
1. Фамилия | |||||
2. Имя (имена) | |||||
3. Отчество | |||||
4. Дата рождения (год, месяц, число) | |||||
5. Гражданство | |||||
6. Государство прежнего обычного местожительства (для лиц без гражданства) | |||||
7. Дата подачи ходатайства | |||||
II. Опрос заявителя
1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? | |
2. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона | |
Обратный перевод с русского языка сделан | |
(подпись переводчика) | |
С моих слов записано верно | |
(подпись заявителя) |
В настоящем опросном листе ______ страниц.
Декларация заявителя | ||||||
Я, | ||||||
заявляю, что могу читать на русском языке. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. | ||||||
Подпись заявителя | Дата | |||||
Я, | ||||||
заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского на ___ язык. С моих слов все изложенное записано верно и соответствует действительности. | ||||||
Подпись заявителя | Дата | |||||
| ||||||
Я, | ||||||
заверяю, что перевел заявителю содержание опросного листа с русского на _____ язык и с ______ на русский язык. | ||||||
Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника, проводившего опрос, что его ответы на заданные вопросы записаны верно, и он согласен с вышеизложенным. | ||||||
Подпись переводчика | Дата | |||||
Фамилия, имя, отчество и должность сотрудника, проводившего опрос |
Подпись | ||
Дата "____" ________________ г. | Время окончания опроса | |