Об утверждении Административного регламента исполнения государственной функции по ведению государственного лесного реестра и предоставления государственной услуги по предоставлению выписки из государственного лесного реестра

(наименование органа государственной власти)

Прошу(сим) выдать сведения

(наименование запрашиваемой информации в соответствии с

приказом МПР России от 20 июля 2007 года N 190 "Об утверждении перечня видов

информации, предоставляемой в обязательном порядке заинтересованным лицам,
и условий ее предоставления")

лесничество (лесопарк)

участковое лесничество

N квартала

N выдела

в виде выписки из государственного лесного реестра.

N
п/п

Заинтересованное лицо

1

Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица

2

ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)

3

Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес) / юридический и фактический адреса

4

Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

5

Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

(наименование, номер и дата)

6

Для получения сведений бесплатно/ сведений, отнесенных к категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший документ)

7

Контактный телефон

Место получения (адрес для доставки почтой)

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО

N

"

"

20

г.

Подпись заинтересованного лица

/

/

/

(Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего заявление)