(наименование военно-медицинской | Место | |
для печати | ||
организации, медицинской части, | ||
военно-медицинского подразделения, | ||
почтовый адрес) |
"____" ____________ 20____ г. | |
(дата выдачи справки) |
СПРАВКА N _____
о частичном или полном освобождении военнослужащего от исполнения должностных и специальных обязанностей, занятий и работ
Выдана военнослужащему войсковой части | |||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения) | |||
о том, что по состоянию здоровья он нуждается в | |||
(указать, в полном или частичном освобождении нуждается) | |||
освобождении от исполнения должностных и специальных обязанностей | |||
(при частичном освобождении указать, от каких именно занятий, работ освобождается) | |||
сроком на ____ суток с "____" ______________ 20___ г. по "____" ______________ 20___ г. | |||
Врач (фельдшер) | |||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||
Примечания:
1. Справка выдается лечащим врачом (фельдшером) медицинского пункта полка, в котором военнослужащий проходит военную службу, или лечащим врачом (фельдшером) военно-медицинской организации, медицинской части или медицинского пункта, к которым военнослужащий в установленном порядке прикреплен для оказания медицинской помощи.
2. Справке присваивается регистрационный номер, указанный в журнале учета выдачи справок военно-медицинской организации, медицинской части или медицинского пункта.
3. Поле "Место для печати" предназначено для постановки штампа с указанием наименования военно-медицинской организации, медицинской части или печати "Для документов" медицинского пункта.
4. Подпись врача, вынесшего заключение, заверяется его личной врачебной печатью.