(подразделение, за которым закреплено транспортное средство) |
АКТ N
| ||||||||
" | " | 20 | года | |||||
о технической неисправности спидометра
" | " | 20 | года в | час. | мин. автомашина | , | |||||||||||||||
государственный регистрационный знак | вернулась с линии с неисправным | ||||||||||||||||||||
спидометром с | пломбами, с оттисками | , | |||||||||||||||||||
(целыми, поврежденными) | |||||||||||||||||||||
с показанием счетчика | км. | ||||||||||||||||||||
Спидометровое оборудование вышло из строя по причине: | |||||||||||||||||||||
Спидометровое оборудование отремонтировано и опломбировано " | " | ||||||||||||||||||||
20 | года пломбами с оттисками | . Показания счетчика | км. | ||||||||||||||||||
Сотрудник, ответственный за эксплуатацию служебного транспорта | |||||
(должность, звание, подпись, Ф.И.О.) | |||||
Водитель | |||||
(подпись, Ф.И.О.) | |||||