Графа 1. "Ф.И.О. ответственного за заполнение формы"
В данную графу вносятся фамилия, имя, отчество сотрудника, ответственного за заполнение формы, утвержденного приказом по ТФОМС.
Графа 2. "Контактный телефон и e-mail ответственного за заполнение формы"
В данную графу вносятся контактный телефон и e-mail ответственного за заполнение формы.
Графа 3. "Уполномоченная фармацевтическая организация"
В данной графе отображаются все фармацевтические организации, работающие на данной территории в соответствии с заключенным с ТФОМС Государственным контрактом (включая региональных партнеров).
Графа 4. "Форма организации центра обработки данных"
В данной графе указывается (выбирается из справочника) форма организации центра обработки данных (далее ЦОД), действующая на данной территории, в соответствии с утвержденным планом организационных мероприятий, во исполнение приказа ФОМС от 23.06.2005 N 64 "Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов ТФОМС на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами".
1 - прямая форма ЦОД - обособленное подразделение ТФОМС;
2 - внешняя форма ЦОД - функции ЦОД выполняет самостоятельная сторонняя организация;
3 - смешанная форма ЦОД - часть функций ЦОД выполняет ТФОМС, часть - специализированная сторонняя организация.
Графа 5. "Участники дополнительного лекарственного обеспечения"
В данную графу вносится количество аптечных учреждений, аптечных пунктов, ЛПУ, входящих и не входящих в систему ОМС, работающих по дополнительному лекарственному обеспечению граждан на данной территории, а также количество врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов при дополнительном лекарственном обеспечении (человек).