1. Дата посещения | ||
2. Кого посещали (Ф.И.О., степень родства) | ||
3. Место посещения | ||
4. Должность, специальное звание, Ф.И.О. посещавшего(их) | ||
5. Перечень выявленных проблем | 6. Принятые меры | 7. Дата и форма доклада вышестоящему руководству |
Ответственный сотрудник | |
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия) |
" | " | 20 | г. |