N п/п | Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер | Ф.И.О., год рождения | Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации | Уточненный диагноз, состояние здоровья, сведения о проведенных операциях (лечении) | Информация о нуждаемости в дополнительной помощи, медикаментах, протезировании |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия руководителя (начальника) органа, организации, |
подразделения МВД России) |
" | " | 20 | г. |