В отдел (отделение, группу) адресно-справочной работы | |||||||||
(наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
В связи с | |||||||||
(указать причину обращения) | |||||||||
прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес регистрации по месту жительства (пребывания), паспортные данные, уточнение данных (ненужное зачеркнуть) гражданина: | |||||||||
(указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату, место рождения) | |||||||||
Сведения запросил: | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, дата, место рождения, паспортные данные и почтовый адрес заявителя) | |||||||||
Согласен на предоставление моих персональных данных запрашиваемому мною лицу. | |||||||||
(электронная цифровая подпись) | (дата) | ||||||||