Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности по производству медицинской техники (с изменениями на 30 июня 2008 года) (утратил силу с 11.05.2014 на основании приказа Росздравнадзора от 03.03.2014 N 1271)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N

от "

"

200

г.

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Место нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)

3.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)

4.

Идентификационный номер налогоплательщика

5.

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления деятельности,
(с указанием почтового индекса)

7.

Контактный телефон, факс

в лице

,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

Руководитель организации-заявителя

,

ФИО, должность, подпись

"

"

200

г.

М.П.