(форма)
(наименование территориального органа |
Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о распределении средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета
Фамилия | |||||||||
Имя | Отчество | ||||||||
Число, месяц, год и место рождения | |||||||||
Адрес места жительства | |||||||||
(почтовый индекс, республика, край, область, | |||||||||
населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |||||||||
Телефон | |||||||||
Паспорт: серия, номер | дата выдачи | ||||||||
орган, выдавший паспорт | |||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||
Прошу распределить все средства пенсионных накоплений, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого счета (за исключением средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, и дохода от их инвестирования), между указанными ниже правопреемниками в следующих долях:
(Примечание. Распределяется вся сумма средств пенсионных накоплений, подлежащая выплате правопреемникам. Пример: 1/3 + 2/3, или 1/5 + 3/5 + 1/5, или 20% + 40% + 10% + 30%. Если в заявлении доли правопреемников не будут определены, они будут считаться равными.)
Информация о правопреемниках* | Размер доли (дробным числом или в процентах) |
________________ | |
Фамилия, имя, отчество | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Телефон | |
Фамилия, имя, отчество | |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Телефон | |
| |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Телефон | |
| |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Телефон | |
| |
Число, месяц, год и место рождения | |
Адрес места жительства (почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета | |
Паспорт (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший паспорт) | |
Телефон | |
Подпись застрахованного лица | ||
(число, месяц, год) |
При изменении индивидуальных сведений о правопреемниках, указанных мной в данном заявлении, приму меры к уведомлению об этом территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации путем подачи нового заявления с уточненными данными.
Подпись застрахованного лица | ||
(число, месяц, год) |
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о распределении средств пенсионных накоплений | ||||||||
Заполняется | " | " | г. | |||||
сотрудником | ||||||||
территориального | N | |||||||
органа Пенсионного | ||||||||
фонда Российской | ||||||||
Федерации | (должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | |||||||
----------------------------------------------- | Линия отреза | --------------------------------------------- |
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |