N _________________ от __________________
(ф.и.о. умершего застрахованного лица) | ||
, | ||
(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения) | ||
страховой номер индивидуального лицевого счета | . | |
(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
М.П.