ФОРМА
акта-предписания проверки соискателя лицензии
Наименование территориального |
АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N ____
" | " | г. | г. |
Комиссия в составе: | ||||||||||||||||||||||
Председатель: | ||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
Члены комиссии: | ||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
при участии | ||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
в присутствии | ||||||||||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
на основании Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", приказа (распоряжения) руководителя | ||||||||||||||||||||||
от | " | " | 200 | г. N | в период с | " | " | 200 | г. | |||||||||||||
по | " | " | 200 | г. провела проверку соблюдения лицензионных | ||||||||||||||||||
требований и условий при осуществлении | ||||||||||||||||||||||
(указать вид деятельности) | ||||||||||||||||||||||
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) | ||||||||||||||||||||||
(полное наименование юридического лица) | ||||||||||||||||||||||
(или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||
(адрес места нахождения) | ||||||||||||||||||||||
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) |
При этом установлено:
N | Наименование установленных фактов | Сроки устранения |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. |
Выводы и предложения по результатам проверки: | |||||
Приложение: на ___ л. | |||||
Председатель комиссии: | |||||
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата) | |||||
Подписи членов комиссии: | |||||
С актом ознакомился и один экземпляр получил: | |||||
(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность представителя соискателя лицензии) | |||||
Особое мнение представителя соискателя лицензии: | |||||
От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался: | |||||
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата) |