ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии
для индивидуального предпринимателя
(Руководителю федерального органа в области лицензирования |
деятельности по производству маркшейдерских работ) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель | |||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность, | , N | , выданного | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||
(кем выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||
проживающий: | |||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места жительства) | |||||||||||||||||||||||||||||
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||||||||||||
телефон: | , телефакс: | ||||||||||||||||||||||||||||
основной государственный регистрационный номер записи о государственной | |||||||||||||||||||||||||||||
регистрации (ОГРН) | , серия свидетельства | , | |||||||||||||||||||||||||||
N | , выданного | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||||||||||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выданного | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||
просит переоформить лицензию от | " | " | г. N | ||||||||||||||||||||||||||
в связи с | |||||||||||||||||||||||||||||
(указывается причина) | |||||||||||||||||||||||||||||
на осуществление вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать вид деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||
С лицензионными условиями и требованиями, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.
(должность) | (фамилия и инициалы) | |||