ФОРМА
заявления о переоформлении лицензии
для юридического лица
Руководителю федерального органа в области лицензирования |
деятельности по производству маркшейдерских работ) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель | ||||||||||||||||||||||||||
полное наименование организации | ||||||||||||||||||||||||||
(сокращенное и фирменное наименование организации) | ||||||||||||||||||||||||||
адрес места нахождения: | ||||||||||||||||||||||||||
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||||||
почтовый адрес: | ||||||||||||||||||||||||||
телефон: | , телефакс: | |||||||||||||||||||||||||
организационно-правовая форма: | ||||||||||||||||||||||||||
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | ||||||||||||||||||||||||||
(ОГРН) | , серия свидетельства | , N | , | |||||||||||||||||||||||
выданного | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выданного | " | " | г. | |||||||||||||||||||||
в лице | ||||||||||||||||||||||||||
(должность руководителя, фамилия и инициалы) | ||||||||||||||||||||||||||
просит переоформить лицензию от | " | " | г. N | |||||||||||||||||||||||
в связи с | ||||||||||||||||||||||||||
(указывается причина) | ||||||||||||||||||||||||||
на осуществление вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||
(указать вид деятельности) | ||||||||||||||||||||||||||
С лицензионными требованиями и условиями, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.
(должность руководителя) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||
М.П. |