ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии
для индивидуального предпринимателя
(Руководителю федерального органа (его территориального | |
органа) в области лицензирования деятельности по | |
производству маркшейдерских работ) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель: | ||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность, N | , выданный | " | " | г. | ||||||||||||||||||
(кем выдан) | ||||||||||||||||||||||
проживающий: | ||||||||||||||||||||||
(адрес места жительства) | ||||||||||||||||||||||
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||||||||||||||
телефон: | , телефакс: | |||||||||||||||||||||
основной государственный регистрационный номер записи о государственной | ||||||||||||||||||||||
регистрации (ОГРН) | , серия свидетельства | |||||||||||||||||||||
, N | , выданного | " | " | г. | ||||||||||||||||||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||||||||||||||||
серия свидетельства | , N | , выданного | " | " | г. | |||||||||||||||||
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности | ||||||||||||||||||||||
(указать вид деятельности) | ||||||||||||||||||||||
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. | ||||||||||||||||||||||
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л. | ||||||||||||||||||||||
(фамилия и инициалы) | (подпись) | |||
М.П. |