Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (с изменениями на 23 декабря 2010 года) (утратил силу с 19.05.2013 на основании приказа Минздрава России от 18.03.2013 N 142н)

Исх. N

от "

"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
(продлении действия лицензии)

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

(полное наименование лицензиата)

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае реорганизации лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности - в случае изменения соответствующих адресов)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности)

Номер документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

Наименование должности руководителя лицензиата

(личная подпись)

(расшифровка подписи)