Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (с изменениями на 23 декабря 2010 года) (утратил силу с 19.05.2013 на основании приказа Минздрава России от 18.03.2013 N 142н)

Исх. N

от "

"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(полное наименование соискателя лицензии)

(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

(организационно-правовая форма юридического лица)

(место нахождения соискателя лицензии)

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)

    Приложение:

Номер документа

Наименование документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

Наименование должности
руководителя соискателя лицензии

(личная подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.