ОБРАЗЕЦ
заявления на выдачу дубликата свидетельства о регистрации СМИ
Рег.N | |||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||
заполняется регистрирующим органом | |||||||||
Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации средства массовой информации: | ||||
Название средства массовой информации: | ||||
Причина утраты свидетельства: | ||||
Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате свидетельства о регистрации СМИ | ||||
(дата, подпись, расшифровка) | ||||
(в случае хищения, либо иных действий, за которые действующим законодательством установлена уголовная ответственность) | ||||
Контактная информация (для уведомления о готовности свидетельства и почтовой отправки) | ||||
Адрес | |||
Телефон | |||
Согласен с отправкой свидетельства о регистрации по почте | подпись, | ||
расшифровка | |||
Учредитель СМИ | подпись | расшифровка подписи | |||||
(ФИО учредителя | |||||||
или должность и ФИО | |||||||
уполномоченного лица) | |||||||
Дата |
" | " | 200 | г. |