Общее число людей, живших с ВИЧ в странах мира на конец 2006 года, составило 39,5 миллионов человек по данным ЮНЭЙДС [1]. С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции у жителя Российской Федерации в 1987 году до 31 декабря 2006 года в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом было сообщено о 373718 зарегистрированных случаях ВИЧ-инфекции у граждан России и 8033 у иностранных граждан.
В контексте всемирной развивающейся пандемии ВИЧ-инфекции каждая страна нуждается в информации о национальных особенностях развития эпидемии. России, как другим странам, необходимы данные о заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции в уязвимых группах и среди общей популяции, а также информация об изменении данных показателей для определения тенденций развития эпидемии. Эта информация требуется для определения стратегии противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции и оценки эффективности профилактических вмешательств.
Точное число случаев ВИЧ-инфекции весьма трудно установить, и до настоящего времени в мире с эпидемиологической целью применяется как диагностика ВИЧ-инфекции, так и диагностика СПИД и действуют серьезно отличающиеся системы эпиднадзора за ВИЧ/СПИД. Диагностика СПИД была введена еще до открытия возбудителя, поэтому имеет приоритет в давней традиции. Даже в странах с высоким уровнем медицины эпиднадзор, основанный на диагностике СПИД, не может отражать реальной ситуации с ВИЧ-инфекцией в связи с наличием длительного бессимптомного периода ВИЧ-инфекции (в среднем 8-10 лет) до развития СПИД.
В 1990 году ВОЗ [2] кроме регистрации случаев СПИДа предложил учитывать информацию о пораженности ВИЧ и рискованном поведении населения для получения более адекватной информации об эпидемии ВИЧ-инфекции, поскольку регистрация СПИД приводила к отставанию информации об эпидемии на несколько лет. В разных странах для оценки распространенности ВИЧ-инфекции с различной регулярностью обследуются разные группы населения, чаще всего беременные женщины, доноры и пациенты клиник болезней, передающихся половым путем. Инструментом, предлагаемым ВОЗ и ЮНЭЙДС для оценки количества людей живущих с ВИЧ/СПИД (ЛЖВС) на территории отдельных стран, является использование систем дозорного эпиднадзора и дальнейшее компьютерное моделирование эпидемии.
Исследования в рамках дозорного эпиднадзора рекомендуется проводить в наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией группах населения. В рамках предложенного в 2000 году ВОЗ и ЮНЭЙДС [3] эпиднадзора второго поколения рекомендовалось усилить данные дозорного надзора поведенческими исследованиями в тех же группах населения и данными о распространенности инфекций со сходными путями передачи.
С появлением в 1996 году высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) стала очевидно актуальной регистрация случаев ВИЧ-инфекции, активное тестирование на ВИЧ населения и диспансерное наблюдение за инфицированными для своевременного начала терапии. Следствием этого явилась разработка новой стратегии ВОЗ, направленной в частности на повышение доступности тестирования на ВИЧ для населения и увеличение масштабов консультирования и тестирования на ВИЧ [4], поскольку знание статуса помогает получить лечение и осуществлять профилактику дальнейшего распространения ВИЧ. "Эпиднадзор третьего поколения за ВИЧ/СПИД/ИППП" был предложен в 2003 году совместно ВОЗ, CDC и ЮНЭЙДС [5]. Он включает: универсальную регистрацию случаев ВИЧ/СПИД/ИППП на основе тестирования, качественные и количественные дозорные и поведенческие исследования в уязвимых группах, надзор за резистентностью, надзор за лечением и исходами заболевания и исследования по качеству получаемой ЛЖВС помощи и лечения.
В связи с инициативой лечения большого количества нуждающихся "3 к 2005 году" особенно высокую ценность приобрел в 2003-2004 годах надзор за APT, который и был предложен странам ВОЗ и ЮНЭЙДС в 2004 году [6]. Он приобретает особую актуальность в контексте достижения максимально близкого ко всеобщему доступу к лечению к 2010 году. Последние документы ВОЗ, ЮНЭЙДС и CDC [7,8, 9] в отношении политики тестирования на ВИЧ предполагают максимальное расширение доступа населения к тестированию на ВИЧ. В 1999 году в США была поставлена задача повышения доступности тестирования на ВИЧ для населения [10], а с 2003 года одной из главных целей политики CDC (США) является резкое снижение порога доступности [11] тестирования на ВИЧ. В настоящее время ключевым компонентом контроля распространения ВИЧ-инфекции признано получение людьми информации о диагнозе инфекции ВИЧ как можно раньше. В 2006 году европейское бюро ВОЗ рекомендовало проводить тестирование на ВИЧ и консультирование по инициативе медицинских работников [12].
Для соответствия принципам ВОЗ и ЮНЭЙДС [6] тестирование на ВИЧ для индивидуумов должно быть: конфиденциальным, сопровождаться до- и послетестовым консультированием, проводится только с информированного согласия. Это означает, что тестирование проводится добровольно и на основе полного предоставления информации о тестировании на ВИЧ.
В Российской Федерации Министерством здравоохранения разработана и продолжает функционировать около 20 лет, с 1987 года, оригинальная система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, которая характеризуется:
- Единым систематическим сбором данных обо всех случаях ВИЧ-инфекции, СПИДа, обследованиях на ВИЧ, изменении клинического состояния пациентов и исходов ВИЧ-инфекции во всех регионах Российской Федерации.
- Массовым тестированием на ВИЧ и активным выявлением ВИЧ-инфицированных при обязательном и добровольном тестировании населения.
- Обязательным проведением эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ-инфекции (для выявления факторов риска заражения и проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий).
В Российской Федерации действует служба профилактики СПИД, которая включает: более 100 территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, 6 региональных центров, федеральный научно-методический центр, федеральный клинический центр, функционирует более 1000 лабораторий диагностики ВИЧ-инфекции и более 250 кабинетов анонимного обследования.
В России уже в 1988 году было протестировано 9,5 миллионов человек на ВИЧ, в 1989 - 6,5 миллионов; начиная с 1990 по 2006 годы в стране проводится массовое тестирование на ВИЧ, в год тестируется на антитела к ВИЧ 20-24 миллиона человек. Начиная с 1990 года и по настоящее время доступность тестирования на ВИЧ в России для населения является всеобщей. Таким образом, современные подходы, к тестированию рекомендуемые ВОЗ и ЮНЭЙДС и регистрации случаев ВИЧ-инфекции были приняты в России около двух десятилетий назад. Однако в настоящее время ключевой задачей в области тестирования на ВИЧ в России является обеспечение консультирования обследованных лиц в соответствии с положениями нормативных документов Российской Федерации.
В соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1995 года N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" тестирование должно проводиться с дотестовым и послетестовым консультированием.
В соответствии с правилами проведения медицинского освидетельствования на ВИЧ от 1995 года проводится обязательное тестирование двух групп Российских граждан:
- доноры крови, плазмы крови, спермы и любых других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала.
- Работники отдельных профессий при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах:
врачи, средний и младший медицинский персонал учреждений, имеющий непосредственный контакт с ВИЧ-позитивными;
врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий обследования на ВИЧ и лабораторного тестирования для ВИЧ-позитивных;
сотрудники научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ.
В этом случае тестирование является необходимым предварительным условием для получения определенной выгоды, положения или услуги. При этом обследование доноров проводится для целей безопасности донорства, а работников отдельных профессий - для обеспечения страхования от случаев профессионального заражения ВИЧ.
Во всех других случаях на основании Закона о СПИДе тестирование проводится добровольно с информированного согласия пациента. К группам, которым рекомендовано предлагать тестирование на ВИЧ, относятся: больные по клиническим показаниям (больные с рядом клинических показаний, указывающих на наличие ВИЧ);
больные с подозрением или подтвержденным диагнозом: В/В наркомания; ЗППП; заболеваний, соответствующих критериям СПИД; гепатита В, С, Hbs-антигеноносительство; легочный и внелегочный туберкулез; беременные в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования; лица, имеющие бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или серопозитивными лицами, имевшие половые контакты с ВИЧ-инфицированными или больными ИППП; работники системы здравоохранения, получившие микротравму при исполнении профессиональных обязанностей; пациенты, при оказании помощи которым медработник был травмирован.
В соответствии с инструкцией 1990 года другими стандартными группами для скринингового тестирования на ВИЧ, не вошедшими в инструкцию 1995 года, являлись: гомо- и бисексуалы, лица с беспорядочными половыми связями, проститутки, лица, находившиеся за рубежом более 1 мес., реципиенты препаратов крови, военнослужащие, лица, находящиеся в местах лишения свободы иностранные граждане, прибывшие на срок более 3 мес.
При проведении эпидемиологического расследования контактные лица обследовались на ВИЧ, если был выявлен риск инфицирования ВИЧ. В последующие годы были введены различными приказами и постановлениями для обязательного тестирования на ВИЧ несколько других групп населения, в 1996 году - некоторые группы, среди находящихся в местах лишения свободы, в 1997 - беременные женщины, в 1999 - персонал акушерско-гинекологических отделений, в 1998 - поступающие в военные ВУЗы и на военную службу по контракту, в 2003 - лица, получающие российское гражданство.
Рекомендованной ВОЗ методикой для диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ (AT ВИЧ) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Остальные методики, такие как выявление антигенов (АГ ВИЧ) или сочетания AT + АГ ВИЧ, и генетического материала ВИЧ (ПЦР), могут использоваться в качестве вспомогательных в определенных случаях. В последнее время получили распространение и рекомендуются ВОЗ, ЮНЭЙДС для использования в определенных случаях быстрые тесты для выявления антител к ВИЧ.
В настоящее время в России стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.