Об открепительном удостоверении для голосования на выборах Президента Российской Федерации (утратило силу на основании постановлений ЦИК России от 6 декабря 2007 года N 71/588-5 и от 25 мая 2011 года N 12/126-6)

N п/п

Фамилия, имя, отчество избира-
теля

Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)

Адрес места жительства избирателя

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации

Номер избира-
тельного участка

Номер открепи-
тельного удосто-
верения

Дата выдачи откре-
питель-
ного удосто-
вере-
ния

Подпись избира-
теля или его пред-
ставителя о получении открепи-
тельного удосто-
верения

Подпись члена террито-
риальной избира-
тельной комиссии, выдав-
шего открепи-
тельное удосто-
верения

Председатель территориальной избирательной комиссии

МП

подпись

фамилия, инициалы

Секретарь территориальной избирательной комиссии

подпись

фамилия, инициалы