Недействующий

О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным ... (с изменениями на 29.06.2011) (утратил силу с 05.06.2015 на основании приказа Минздрава России от 29.04.2015 N 213н)

Приложение
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года N 650
(в редакции, введенной в действие
с 16 августа 2011 года года
приказом Минздравсоцразвития России
от 29 июня 2011 года N 625н, -
см. предыдущую редакцию)

Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных


(заболевание или состояние)
(субъект Российской Федерации, ФМБА России)
на период с		по		20 _____ года
	(месяц)		(месяц)


N п/п	Между- народное непатенто- ванное наимено- вание лекарст- венного средства	Лекарст- венная форма лекарст- венного препарата	Единицы измерения	Числен- ность больных*, учтенных в Федераль- ном регистре лиц, имеющих право на получение государст- венной социальной помощи (чел.)	Потреб- ность в лекарст- венных препаратах для больных, указанных в графе 5, на ________ (количество) месяцев	Числен- ность больных*, не учтенных в Федераль- ном регистре лиц, имеющих право на получение государст- венной социальной помощи (чел.)	Потребность в лекарст- венных препаратах для больных, указанных в графе 7, на _________ (количество) месяцев	Итоговая потребность в лекарст- венных препаратах (графа 6 + графа 8 - графа 10)	Остаток лекарст- венных препаратов на начало периода, на который определена потребность на поставку лекарст- венных препаратов
________________ * Из числа больных, учтенных в Федеральном регистре больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (Руководитель ФМБА России)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель территориального

органа, осуществляющего контроль в сфере здравоохранения и социального развития

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель

(подпись)

(Ф.И.О.)

(телефон с кодом города;
E-mail)

Дата составления заявки:

г.