Об утверждении Административного регламента Федерального агентства геодезии и картографии по предоставлению государственной услуги по обеспечению заинтересованных лиц государственными топографическими ... (утратил силу с 19.02.2012)

ЗАЯВКА N ________
о предоставлении государственных топографических карт
и планов в графической, цифровой, фотографической
и иных формах

(наименование территориального органа Роскартографии)

(наименование организации-заказчика или Ф.И.О. гражданина,

адрес)

Наличие лицензии Роскартографии

(номер, когда, кем и

на какой срок выдана)

Наличие лицензии от ФСБ России

(номер, когда, кем и на какой срок

выдана (заполняется при заявке секретных материалов и данных)

Другие документы

Прошу выдать из федерального картографо-геодезического фонда во временное

пользование сроком на

следующие материалы (данные):

(наименование конкретных материалов (данных)

(номенклатура или район, масштаб, класс и др.)

Цели использования материалов (данных):

(для решения каких задач или создания какой производной продукции)

(вид, масштаб, тираж или объем и др.)

Источник финансирования

После использования полученные материалы (данные) будут возвращены организации-фондодержателю, уничтожены установленным порядком (нужное подчеркнуть).

С порядком и условиями использования материалов (данных) фонда ознакомлен.

Обязуюсь в течение всего срока использования материалов фонда сообщать в Управление обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящей заявке сведениями.

Директор (начальник)

Начальник секретного органа

(подписывается при заявке секретных материалов (данных)

"

"

200

г.

М.П.