"В" Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц,
выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства
Российской Федерации)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только
для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся
к категории конфиденциальной информации
Снятие с регистрационного учета по месту жительства | |
Выход из гражданства Российской Федерации |
1. Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||
2. Имя | ||||||||||||||||||||||||||
3. Отчество | ||||||||||||||||||||||||||
4. Дата рождения | " | " | ||||||||||||||||||||||||
(число) | месяц | (год) | ||||||||||||||||||||||||
5. | Место рождения | государство | ||||||||||||||||||||||||
республика, край, область, округ | ||||||||||||||||||||||||||
район, городской район (округ) | ||||||||||||||||||||||||||
город, поселок городского типа | ||||||||||||||||||||||||||
сельский населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 | |||||
7. Гражданство (указать государство) | |||||
если имеет двойное гражданство, указать государство |
8. Последнее место | государство | |||||||||||||||||||||||
жительства | республика, край, область, округ | |||||||||||||||||||||||
район, городской район (округ) | ||||||||||||||||||||||||
город, поселок городского типа | ||||||||||||||||||||||||
сельский населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||
9. Новое место | государство | |||||||||||||||||||||||
жительства | республика, край, область, округ | |||||||||||||||||||||||
район, городской район (округ) | ||||||||||||||||||||||||
город, поселок городского типа | ||||||||||||||||||||||||
сельский населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||
10. Проживал по последнему месту жительства с | года |
Форма N 12В
(продолжение)
11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть) | в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; | ||
иная причина (указать) | - 90 | ||
в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование т.п.) |
Форма N 12В
(оборотная сторона)
12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть) | До переселения осуществлял трудовую деятельность: |
13. Статус в занятости (подчеркнуть) | работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; |
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть) | получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7 |
15. Образование (подчеркнуть) | высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, |
16. Состояние в браке (подчеркнуть) | женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; |
17. если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): | |
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2 |
Сведения проверил и регистрацию оформил
(фамилия и должность ответственного за регистрацию) |