В налоговый орган | |||
(полное наименование органа, | (наименование налогового органа) | ||
осуществившего регистрацию факта смерти) | |||
(почтовый индекс, адрес) |
ОГРН | Код налогового органа | ||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||
(адрес, телефон) |
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О СМЕРТИ
1. Сведения об умершем | |||||||||||||||||||||||||
1.1. Фамилия | 1.2. Имя | ||||||||||||||||||||||||
1.3. Отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
1.4. Пол: | муж. | жен. (нужное отметить знаком "V") | |||||||||||||||||||||||
1.5. Дата рождения | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||
1.6. Место рождения | |||||||||||||||||||||||||
1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||||||||||||||||||
1.7.1. Вид документа | 1.7.2. Серия | 1.7.3. Номер | |||||||||||||||||||||||
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ | |||||||||||||||||||||||||
1.7.5. Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||
1.8. Гражданство | |||||||||||||||||||||||||
1.9. Адрес места жительства: | |||||||||||||||||||||||||
а) субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||
б) район | |||||||||||||||||||||||||
в) населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||
(город, село, поселок и т.п.) | |||||||||||||||||||||||||
г) улица (проспект, переулок) | |||||||||||||||||||||||||
д) дом | е) корпус (строение) | ж) квартира | |||||||||||||||||||||||
1.10. Дата смерти | " | " | г. |
2. Реквизиты Свидетельства о смерти | ||||||||
2.1. Серия | 2.2. Номер | |||||||
2.3. Дата выдачи | " | " | г. |
3. Сведения о записи акта гражданского состояния о смерти | ||||||
3.1. Номер записи акта о смерти | ||||||
3.2. Дата записи акта о смерти | " | " | г. |
Дата | Подпись должностного лица | |||
(подпись, Ф.И.О.) | ||||
М.П. |
_______________
Указываются при наличии информации о документе, удостоверявшем личность в органе, осуществившем регистрацию акта гражданского состояния о смерти.